ALT水平正常或轻度升高慢性乙型肝炎的肝组织学改变及临床特征分析

纪林秀， 杨兴祥

1 三六三医院 消化科， 成都 610041； 2 四川省医学科学院·四川省人民医院 感染科， 成都 610072

HBV感染是全球性公共健康问题，据估计目前全世界慢性HBV感染者约2.4亿，其中以非洲和亚洲感染率最高[1]。在中国HBsAg阳性率约7.2%，全世界每年约有60万人死于HBV感染所致的肝硬化、肝衰竭和肝癌[2]。慢性HBV感染是一个复杂的过程，是病毒和宿主免疫系统相互作用的状态。在中国，大部分通过母婴传播发生HBV感染[3]，通常会长期处于以ALT水平正常为特征的免疫耐受期。根据中国《慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)》[4]提出慢性乙型肝炎(CHB)抗病毒治疗适应证要求ALT≥2×正常值上限(ULN)。既往大量研究[5-7]表明对于ALT<2×ULN的部分CHB患者，仍然可能存在潜在的肝脏炎症坏死和纤维化，若定期随访，等待ALT≥2×ULN才接受抗病毒治疗，将使部分患者不能及时得到抗病毒治疗，影响预后。对于ALT水平正常或轻度升高的CHB患者可通过肝活检准确评估肝脏炎症坏死和纤维化程度，指导抗病毒治疗。鉴于HBV感染者中，多数患者监测ALT长期处于正常或轻度升高水平，如果缺少肝组织学检测，仅仅依靠无创检查难以准确判断哪些患者具有抗病毒治疗适应证。因此，通过扩大样本量研究ALT水平正常或轻度升高(ALT<2×ULN)的CHB患者肝组织学改变指导抗病毒，探讨常规实验室检查与肝组织病理学检查的相关性，将为这部分患者抗病毒治疗提供可靠有效的指导。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性选取四川省人民医院2011年10月-2018年8月行肝穿刺活检的慢性乙型肝炎患者。所有纳入的CHB患者诊断均符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)》[4]。纳入标准：(1)年龄>16岁，男女不限；(2)HBsAg阳性持续时间>6个月；(3)HBeAg阳性者，HBV DNA≥20 000 IU/ml(相当于105拷贝/ml)；HBeAg阴性者，HBV DNA≥2000 IU/ml(相当于104拷贝/ml)；(4)ALT<2×ULN；(5)愿意接受肝穿刺活检；(6)所有血清学指标、影像学资料均采集自肝脏穿刺活检术前1周。排除标准：(1)存在下列任何一种现病史或既往病史：①影响肝组织学改变的其他疾病：自身免疫性肝病，药物性、酒精性、脂肪性肝炎，肝脓肿，肝癌及遗传性肝病，肝周感染，化脓性胆管炎，血吸虫性肝病，血液系统疾病，内分泌与代谢疾病；②处于妊娠期或哺乳期，不宜行肝穿刺；③有精神疾病或心理疾病或相关病史者；④半年内接受过抗病毒、抗炎、调节免疫、抗氧化等治疗者；⑤合并或重叠其他嗜肝病毒感染；⑥合并未得到有效控制的心、肺、脑、肾等严重疾病，可能干扰治疗。(2)实验室检查结果符合以下任意一项：①HAV、HCV、HEV、HIV抗体阳性；②PLT<70×109/L；③AFP>100 ng/ml，有肝癌依据；④影像学提示肝硬化者。(3)已知对利多卡因过敏者。

1.2 研究方法

1.2.1 实验室检查 血清生化指标检测采用酶法，连续监测法，仪器采用日本Olympus AU2700型全自动生化分析仪，试剂来源于北京中生北控试剂有限公司；血清HBV DNA检测采用荧光定量PCR法，仪器采用ABI 7500实时PCR定量检测仪，试剂来源于中山大学达安基因股份有限公司；乙型肝炎标志物检测采用酶联免疫吸附试验(ELISA)，仪器采用瑞士HAMILTOM全自动酶联免疫分析仪2420，试剂来源于北京万泰生物药业有限公司。

1.2.2 肝组织病理学检查 所有患者行肝穿刺活检术前需完善血常规、血生化、凝血功能及腹部彩超检查，无肝穿刺禁忌证的患者，均签署肝穿刺活检知情同意书。由四川省人民医院感染科专业高年资医师进行肝穿刺。选用美国巴德MNl816活检针，获得的肝组织长度要求在2 cm以上，包含至少4个可供评价的汇管区。将肝组织放入10%甲醛溶液内固定，常规石蜡包埋切片，行HE染色、网状纤维染色及免疫组化LDP法染色。由本院专业高年资的病理科医师在光学显微镜下读片，评估肝脏炎症活动度分级(G)和纤维化分期(S)。参照《病毒性肝炎防治方案》[8]的病理学诊断标准对肝组织炎症活动度分级(G0～G4)和纤维化分期(S0～S4)进行判断。当G≥2时，认为具有显著的肝脏炎症坏死；当S≥2时，认为具有显著的肝纤维化。

2 结果

2.1 一般资料 共收集行肝穿刺活检的CHB患者903例。其中男505例(55.9%)，女398例(44.1%)。年龄16～67岁，平均(35.7±11.1)岁。ALT<1×ULN 489例，1×ULN≤ALT<1.5×ULN 279例，ALT≥1.5×ULN 135例。HBeAg阳性501例(55.5%)，HBeAg阴性402例(44.5%)。

2.2 肝组织学改变 CHB患者肝组织学改变为：G1S0 32例，G1S1 40例，G2S0 6例，G2S1 586例，G2S2 18例，G3S1 80例，G3S2 105例，G3S3 10例，G4S2 1例，G4S3 22例，G4S4 3例。肝脏炎症活动度分级在G1～G4之间，其中以G2为主，占67.6%，G≥2有831例(92.0%)，G<2有72例(8.0%)。肝纤维化分期在S0～S4之间，以S1为主，占78.2%，S≥2的CHB患者有159例(17.6%)，S<2的患者有744例(82.4%)。

2.3 临床指标与肝组织学病变的关系 男性患者的肝脏炎症活动度分级和纤维化分期均高于女性患者，差异均有统计学意义(P值均<0.05)。HBeAg阴性患者肝脏炎症活动度分级和纤维化分期均高于HBeAg阳性患者，差异有统计学意义(P值均<0.05)。ALT<1×ULN、1×ULN≤ALT<1.5×ULN、ALT≥1.5×ULN患者显著肝脏炎症坏死(G≥2)所占比例分别为91.2%、92.1%、94.8%，呈上升趋势，3组间比较差异有统计学意义(χ2=28.125，P<0.001)。ALT<1×ULN、1×ULN≤ALT<1.5×ULN、ALT≥1.5×ULN患者显著肝纤维化(S≥2)所占比例分别为12.7%、22.9%、24.4%，呈上升趋势，3组比较差异有统计学意义(χ2=18.004，P<0.001)。随着CHB患者血清HBV DNA水平降低，肝脏炎症活动度和纤维化程度均加重，差异均有统计学意义(P值均<0.05)。CHB患者随着年龄增大，肝脏炎症活动度和纤维化程度均加重，差异均有统计学意义(P值均<0.05)(表1)。

进一步将903例CHB患者分成两个年龄段(<30岁，≥30岁)进行分析，<30岁组患者分别有89.1%(293/329)具有显著肝脏炎症坏死(G≥2)，7.6%(25/329)具有显著肝纤维化(S≥2)；≥30岁组患者分别有93.7%(538/574)具有显著肝脏炎症坏死，23.3%(134/574)具有显著肝纤维化。年龄<30岁组与年龄≥30岁组之间炎症活动度和纤维化程度比较，差异均有统计学意义(χ2=42.501、35.742，P值均<0.05)。

2.4 年龄≥30岁的CHB患者ALT水平与肝脏炎症病变的关系 符合年龄≥30岁且ALT<2×ULN的CHB患者有574例，其中HBeAg阳性229例，HBeAg阴性345例。结果显示，年龄≥30岁且ALT<1×ULN的HBeAg阳性和HBeAg阴性患者显著肝脏炎症坏死的比例分别为93.4%(113/121)和93.1%(176/189)。年龄≥30岁且1×ULN≤ALT<1.5×ULN的HBeAg阳性和HBeAg阴性患者显著肝脏炎症坏死的比例分别为92.6%(63/68)和91.8%(101/110)。年龄≥30岁且ALT≥1.5×ULN的HBeAg阳性和HBeAg阴性患者显著肝脏炎症坏死的比例分别为100%(40/40)和97.8%(45/46)。

表1 临床指标与肝脏炎症活动度和纤维化程度比较[例(%)]

3 讨论

肝活检是评估肝损伤程度的金标准，包括炎症活动度、纤维化程度及其他伴随因素的存在。但由于肝活检的侵袭性损伤导致患者不易接受，动态监测和随访难度大，限制了其临床应用范围。因此，临床上常使用较易获得的非创性实验室指标来评估和预测肝组织学改变的程度。ALT大多存在于肝细胞浆内，当肝细胞受损时ALT释放入血，导致血清ALT水平升高，故血清ALT水平可反映肝细胞损伤程度。国内外指南均推荐ALT用于评估CHB患者抗病毒治疗的适应证。本研究结果显示ALT水平越高，肝脏炎症坏死和纤维化程度越重，但ALT水平正常的CHB患者并不代表没有肝损伤；ALT<2×ULN的CHB患者中有92.0%具有显著肝脏炎症坏死。国内外学者[5-6]对ALT水平正常的CHB患者进行了大量的肝组织病理学检查，发现具有不同程度的肝脏炎症坏死和纤维化。机体感染HBV后很长时间处于免疫耐受期，此时ALT水平正常。显然，采用血清ALT水平预测肝组织病变会漏掉大部分需要抗病毒治疗的患者。血清ALT水平也受性别、BMI、碳水化合物和脂质的异常代谢、非酒精性脂肪性肝病等影响[9]。因此，血清ALT水平在一定程度上可反映肝组织学改变，但并不完全准确。

CHB最关键的治疗方法就是抗病毒治疗。中国《慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)》[4]提出抗病毒治疗适应证为：(1)HBeAg阳性者，HBV DNA≥20 000 IU/ml；HBeAg阴性者，HBV DNA≥2000 IU/ml；(2)ALT≥2×ULN；(3)ALT<2×ULN，但肝组织学显示炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2。国外进行抗病毒治疗更加积极。欧洲肝病学会(EASL)指南[10]建议：(1)不论HBeAg状态如何，HBV DNA>2000 IU/ml，ALT>1×ULN和(或)至少存在中度肝脏炎症坏死或纤维化，应该抗病毒治疗；(2)具有高HBV DNA水平但ALT水平持续正常的HBeAg阳性患者，如果年龄>30岁，可以接受抗病毒治疗，不需考虑肝组织学病变的严重程度。EASL指南认为，HBeAg阳性的CHB患者年龄>30岁存在显著肝损伤风险。美国肝病学会(AASLD)指南[11]建议，抗病毒治疗的适应证为ALT≥2×ULN，与中国指南相同，但健康成人的ALT正常上限定义为男性35 U/L，女性25 U/L，低于我国ALT正常上限(40 U/L)水平。AASLD指南还建议，若ALT达不到上述标准，具有高HBV DNA水平且年龄>40岁的CHB患者，也应该抗病毒治疗。AASLD指南认为，年龄>40岁存在显著肝损伤风险，这与亚太肝病学会(APASL)指南[12]意见一致。本研究结果显示，CHB患者年龄越大，肝脏炎症坏死和纤维化程度越重。在中国，大部分通过母婴传播发生HBV感染，年龄越大，HBV感染时间越长，长期的HBV感染使肝脏反复发生炎症改变，刺激肝星状细胞活化、增殖，使肝细胞外胶原物质产生，导致肝纤维化[13]。在本研究中，年龄≥30岁的CHB患者分别有93.7%具有显著肝脏炎症坏死和23.3%具有显著肝纤维化，并且年龄<30岁与年龄≥30岁的CHB患者炎症活动度和纤维化程度比较差异有统计学意义(P<0.05)。因此，当年龄≥30岁时，预示显著肝组织学改变的可能性较大，与EASL指南推荐的年龄>30岁且ALT>1×ULN的CHB患者可进行抗病毒治疗相吻合。由此可见，对于ALT水平正常或轻度升高的CHB患者，若年龄>30岁，建议进行肝活检评估肝组织学病变严重程度。本研究还发现，ALT水平在1.5～2倍ULN之间且年龄≥30岁的HBeAg阳性和HBeAg阴性患者显著肝脏炎症坏死分别达100%和97.8%，有强烈抗病毒治疗指征，因此临床上这部分患者可进行抗病毒治疗。

血清HBV DNA水平可间接反映HBV复制的程度，与CHB患者长期病死率密切相关，通常作为评估CHB患者抗病毒疗效的一个动态参数。本研究结果显示，CHB患者血清HBV DNA水平越高，提示免疫耐受可能性越大，肝脏炎症坏死和纤维化程度越轻，与Liao等[14]研究一致。这可能是由于CHB患者处于免疫耐受期，尽管HBV DNA水平很高，却很少发生肝组织学改变[15]。既往研究[16]表明，血清HBV DNA水平与年龄呈负相关性。慢性HBV感染是动态的过程，从早期的免疫耐受发展成后来的免疫清除，长时间的免疫系统活动介导HBV清除的同时也可损伤肝细胞，导致肝脏炎症活动度和纤维化进展的风险增大[17]。血清HBV DNA水平的降低可能是免疫系统活跃的一个标志。本研究结果显示，血清HBV DNA≤6 log10IU/ml的CHB患者显著肝纤维化的比例高于HBV DNA>6 log10IU/ml组。因此，ALT正常或轻度升高的CHB患者，对于年龄>30岁、血清HBV DNA<6 log10IU/ml的患者，尤其建议行肝活检评估肝损伤程度。

综上所述，ALT正常或轻度升高的CHB患者并不代表没有肝损伤，年龄、血清ALT、HBV DNA水平均可初步评估肝组织学病变的严重程度，但不全面、准确。对于具有肝纤维化进展高风险的CHB患者需完善肝组织病理学检查评估抗病毒治疗指征，以免延误治疗。