案例教学结合模拟操作在肛肠科临床实习带教中的应用与评价

2020-04-20彭云花杨巍仇菲

中国医药导报 2020年7期

彭云花杨巍仇菲

[摘要] 目的探讨案例教学（CBL）+模拟操作教学模式在肛肠科临床实习带教中的教学效果并进行评价。方法选取2018年9月～2019年7月在上海中医药大学附属曙光医院肛肠科实习的上海中医药大学临床专业学生60名作为研究对象，按随机数字表法将其分为试验组（30名）和传统组（30名）。试验组采用CBL+模拟操作教学模式，传统组采用传统讲授教学法（LBL）教学模式。比较两组学生的书面考试成绩、临床操作、教学评价。结果试验组学生出科理论考试、临床操作、总成绩评分均高于传统组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）;在教学评价方面，试验组在带教方法、带教效果、总分方面评分均高于传统组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。结论 CBL+模拟操作运用于肛肠科临床实习带教中能有效提升教学效果，值得进一步推广。

[关键词] 案例式教学法;模拟操作;临床带教;肛肠病

[中图分类号] R-4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2020）03（a）-0055-04

[Abstarct] Objective To explore and evaluate the effect of case-based learning （CBL） and simulation operation teaching mode in clinical practice teaching in the Department of Proctology. Methods A total of 60 clinical students who practiced in the Department of Proctology， Shuguang Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine from September 2018 to July 2019 were selected as the subjects， and they were divided into the experimental group （30 cases） and the traditional group （30 cases） according to the random number table method. The experimental group was given CBL+ simulated operation teaching mode， while the traditional group was given lecture based learning （LBL） teaching mode. The students of two groups were compared in written test scores， clinical practice， and teaching evaluation. Results The theoretical examination scores， clinical operations， and overall scores of the students in the experimental group were higher than the traditional group， the differences were highly statistically significant （P < 0.01）. In terms of teaching evaluation， the experimental group scored higher than the traditional group in teaching method， teaching effect and total score， the differences were highly statistically significant （P < 0.01）. Conclusion The application of CBL and simulation operation in clinical practice teaching of the department of proctology can effectively improve the teaching effect， which is worthy of further promotion.

[Key words] Case-based learning; Simulation operation; Clinical teaching; Anorectal disease

醫学知识是注重实践性和应用性，故而临床实践是医学教育中不可缺少的[1]，是培养医学生临床思维及操作能力的重要环节。但随着社会进步和患者隐私保护理念的不断加强，无论是道德伦理抑或是法律法规均为医学生临床实践学习的道路上设置了诸多障碍。目前医学生能以真实患者作为实践对象的机会愈加减少[2-3]，一系列查体及操作、手术等注重实践的临床教学成为“老大难”问题。案例教学（case-based learning，CBL）和模拟操作这两种教学方式均已被广泛运用于医学教育的课堂教学及临床带教中且获得了良好的教学反馈[4-7]，本教学模式的改革尝试将两者相结合，综合两者的优势并加以互补，期望既能引发学生学习积极性、注重培养分析、解决问题的能力，同时切实提升学生临床实践操作的能力。本研究通过比较观察CBL+模拟操作教学模式在医院肛肠科临床实习教学中的应用效果并对其作出评价，为教学模式的进一步改革提供导向依据，进一步提升教学质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年9月～2019年7月在上海中医药大学附属曙光医院肛肠科实习的上海中医药大学临床专业学生为研究对象，共入组60名，其中男22名，女38名;年龄21～24岁，平均（22.17±0.69）岁;实习时间均为2周，均参加了2018学年中医外科学科目考试，成绩均无异常。按随机数字表法将其分为试验组（30名）和传统组（30名）。试验组女20名，男10名;年龄21～24岁，平均（22.00±0.63）岁;中医外科学平均成绩（81.17±7.66）分;传统组女18名，男12名;年龄21～24岁，平均（22.33±0.70）岁;中医外科学平均成绩（81.87±8.03）分。两组学生年龄、性别、中医外科学平均成绩比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 准备环节两组学生教学内容均按照教学大纲安排并保持一致，包括肛肠科查体、换药及常见疾病（混合痔、肛裂、肛周脓肿、肛漏）的诊疗常规。试验组采用CBL+模拟操作教学模式，传统组采用传统教学模式（lecture-based learning，LBL）。安排本科室带教老师2名，均为研究生学历、主治医师且担任教学干事1年以上。对其中一人进行CBL+模拟操作教学模式相关知识、方法、操作要点的培训，另1人进行LBL教学模式培训。

1.2.2 传统组LBL教学模式由带教老师讲解知识要点，包括肛肠科查体、换药及常见疾病（混合痔、肛裂、肛周脓肿、肛漏）的诊疗常规，说明此次实习的具体内容及安排。学生在带教老师的指导下完成询问病史、书写病历、查房、开医嘱等肛肠科的临床基本工作，在参与手术、换药、拆线等实践操作时，带教老师会对具体步骤及相关知识点进行逐步讲解，以达到教学目的。

1.2.3 试验组CBL+模拟操作教学模式在科内高年资医师带领下共同设计筛选肛肠科常见疾病（混合痔、肛裂、肛周脓肿、肛漏）的典型案例，并将各教学要点融入案例中。实习学生每周2次进行科室小讲课，每次一个常见疾病，带教老师根据案例扮演患者让学生进行逐步的问诊，并在问诊过程中逐步提出问题让学生进行讨论分析。在问诊结束后由带教老师示范并指导学生在肛肠科模拟教具上进行实践操作，操作过后告知学生相关检查的结果并以小组形式对整个病例进行讨论分析，汇报各组结果后由带教老师进行总结纠错、针对出现的问题逐一讲解。

1.3 效果评价

实习成绩分3部分，总分为100分：①询问病史、体格检查、书写病历作为第一部分，占总分的40%;②出科理论考试（肛肠病基础理论知识40分，典型案例分析60分）占总分40%;③临床操作占20%，包括肛指检查、换药（无菌换药及中医外科换药）、药捻搓制3个方面。实习结束后向学生发放调查问卷评价本次教学模式改革的成效。两组调查问卷均采用“上海中医药大学教师临床课程见习教学质量评估表”，包括带教态度（20分）、带教内容（40分）、带教方法（30分）、带教效果（10分）4大项。其中带教态度包括组织带教（10分）、教书育人（10分）;带教内容包括内容明确（15分）、理论结合实践（15分）、知识拓展（10分）;带教方法包括临床能力培养（10分）、病例讨论（10分）、指导自学（10分）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0统计软件进行数据分析，计数资料采用χ2检验;计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用独立样本t检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组学生实习成绩比较

两组学生在询问病史、体格检查、书写病历方面，差异无统计学意义（P > 0.05）;而出科理论考试、临床操作、总成绩方面试验组得分均高于传统组，差异均有高度统计学意义（均P < 0.01）。见表1。

2.2 两组学生对教学评价比较

两组学生在带教态度、带教内容方面评价比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;而在带教方法、带教效果、总分方面试验组评分均高于传统组，差异均有高度统计学意义（均P < 0.01）。

3 讨论

肛肠疾病的发病率一直居高不下[8]，肛肠科专业理论知识是作为一名中医临床专业的学生所必须熟悉的内容，同时也是作为医院临床实习的一项重要组成部分。肛肠科是一门发展较快、专科性较强的学科[9-10]，目前肛肠科疾病专科化诊疗是大势所趋，能明显提高肛肠疾病的检出率及治疗效果。但与此同时专科化对于临床教学工作是不利的，肛肠病知识在其他科室的实习过程中几乎都是零接触，且肛肠科作为小专科轮转实习时间一般仅为2周，那么如何让学生在有限的2周时间内掌握肛肠科专业知识并能运用于临床成为目前临床带教所需解决的重点问题。另外肛肠科涉及患者隐私部位的展示，临床带教同样需要尊重患者的隐私权，必须做到患者知情同意，所以相较内科而言学生能真正接触到患者并进行一系列肛肠病查体及操作的机会也是少之又少，这也是肛肠科临床带教的难点。

LBL是目前肛肠科实习带教中较为常用的教学模式，以带教老师主动授课为主，学生处于被动学习、被动灌输的状态，教学效果不佳[11-12]。近年来基于问题的教学模式（problem-based learning，PBL）被广泛应用于医学教育中，但其需要的学时数、教学场地及教学规模要求高[13-18]，很难应用于中医肛肠病学短学时、小规模、重隐私的临床带教中。而将CBL作为近年来常用的另一种教学模式，具有开放性、互动性强、并能将理论应用于实践的特点，能激发学生主动学习的热情，提高学生分析、归纳、推理等临床思辨及语言表达等综合能力[19-21]，特别适用于肛肠科的临床带教中。肛肠科病种较少，可以每个病种选取一个典型案例进行现场分析，针对性强，在案例中适时提出问题让学生自主分析推理，能有效提升学生对于该疾病的认识。并且案例教学相较于教科书式的照本宣科而言更为全面，涵盖了该疾病的起病、发展、治疗、预后，让学生更深入更全面的理解该疾病的发生转归。但在肛肠科临床带教过程中，CBL教学模式也有不足之处，就是操作实践的缺失。肛肠科患者往往会因为注重隐私保护及查体时的不适而拒绝带教中的临床演示和查体操作，所以我们在此次教学方案的改革中引入了模拟操作这一教学手段。利用肛肠科常用教学模具结合模拟操作教学对CBL教学模式中所缺失的临床操作实践进行补充，在真实患者不愿配合的情况下也能增加学生亲自动手实践的机会。在带教老师的示范指导之下学生可以在模拟教具上反复实践临床操作的各个步骤，如直肠指诊、肠镜检查、灌肠、浅表肿物切除、切口缝合、伤口换药等。在学生实际操作的過程中带教老师能更清楚直观的观察到学生的错误点，从而进行更有针对性的指导，不断纠错，不断进步。同时学生之间也可以就操作要点及容易出现的错误相互讨论、分享各自的经验教训，从侧面也能提高学生的沟通交流能力及错误整合的能力。而在模拟教具上的成功操作也能提升学生的自信心，让其在面对真实患者时不怯场。既往研究也证实，在临床实习期间有机会进行反复模拟操作的学生能获得更强的临床操作的自信，面对真实患者紧张度明显下降[22-23]。更重要的是能让学生从“知道怎么做”过渡到“自己可以做”，真正掌握各种临床操作技能，而不是停留在纸上谈兵的阶段。而学生面对患者时自信的态度以及熟练的操作手法也能在最大程度上减轻配合临床教学的患者心理以及生理上的不适感，使其下次能继续配合，从而增加后续学生们在真实患者身上的操作机会。

本教学改革中，在肛肠科临床实习教学中应用CBL+模拟操作教学模式后学生的出科理论考试成绩、临床操作及总成绩均有显著提升，且明显激发了学生学习的积极性、主动性。在一周实习过后部分试验组学生会主动询问下次讲课的疾病内容并在课后查阅相关教学资料，在后两次的带教中也能踊跃提问、积极讨论，既达到了理论应用于临床的教学目的，也增加了热闹的学习氛围，带动了其他同学的学习热情。在案例教学的过程中加入模拟教具的使用，不同案例配合不同的模拟教具，如讲到痔的案例时让学生在模拟教具上体验肛指检查;讲到息肉痔案例时可进行模拟肠镜的操作;讲到便秘案例时可进行模拟灌肠的操作等;讲到手术时可让学生模拟换药及皮肤缝合等等。自己动手进行实践操作，在提高学生学习热情的同时有效锻炼了学生的实践操作能力，并加深了对疾病的认识和理解。同时临床教学中还可以借助教学模具构建模拟病房，进行模拟临床情景教学。将教学模具置于病床上，同时房间内配备相应的检查工具如肛门镜、探查灯等，完全模拟临床医疗场景，学生可以身临其境地进行“实战演习”。通过反复的临床情景模拟教学，能有效锻炼学生的临床思维及应变能力，同时也能学会如何与患者进行沟通交流，以便学生进入病房后能够更快地适应临床工作。相较于试验组，传统组学生学习积极性不高，带教氛围较为沉闷，在教学过程中鲜有提问。之前就有研究证实由于缺少临床操作实践的经验，学生在面对真实患者时普遍较为紧张，导致患者配合度差，鲜有亲自动手操作的机会[24-25]。本研究也发现，传统组的学生普遍将知识停留在书本上，在最后的操作考核中动手能力欠佳。所谓“熟能生巧”，没有“熟”的过程，手上的“巧”就很难落实。

然而，本研究也发现，由于传统LBL教学模式沿用已久，学生已形成被动学习的惯性，在带教初期学生对于主动提问、主动发言的CBL模式接受程度较差，大多数同学都是在带教老师的多次鼓励引导及部分学习积极分子的带领之下才融入教学过程之中。因而CBL教学模式对于带教老师的教学热情及感染力提出了更高的要求，如果不能带动学生极有可能陷入带教过程中无人提问无人交流的尴尬氛围，继而又回到老师讲学生听的传统模式[26]。另外在模拟操作方面，带教授课前的准备课过程非常重要。带教老师需要先行熟悉各种不同模拟教具的操作使用要点，并将模拟操作过程嵌入到不同案例教学的查体、换药等教学过程中，因此对于带教老师规范、统一的系统培训也非常重要。

综上所述，CBL+模拟操作教学模式应用于肛肠科临床实习带教中取得了显著教学效果，值得进一步推广。与此同时，加强针对带教老师的系统培训作为教学模式改革的前提是非常重要的环节，如何有效、全方位地提升带教老师的教学能力也是我们下一步需要研究的方向。

[参考文献]

[1] 马晶茹，金霞，张笑南.提高医学生临床实践能力的教学模式探讨[J].中国校外教育，2017（18）：68-70.

[2] 王俊，陈亮，葛炳辰，等.“5+3”学制改革下临床技能教学新模式的探索与实践[J].南京医科大学学报：社会科学版，2017，17（3）：256-258.

[3] 李小嘉，郭修田.肛肠科教学浅触[J].陕西中医药大学学报，2018，41（4）：128-130.

[4] 张春青，杨辉.案例教学法结合以问题为基础教学法在神经外科见习教学中的应用[J].中国医药导报，2015，12（16）：99-102，107.

[5] 姚洁敏，李明，英洪友，等.《中医各家学说》案例式教学的探索与实践[J].上海中医药大学学报， 2014，28（4）：7-10.

[6] 刘海雷，王嫱，贾坚，等.实习生临床操作规范性影响因素及解决思路[J].南京医科大学学报：社会科学版，2018， 18（1）：80-82.

[7] 潘卫东，王明哲.混合病案引导模式在中医临床神经内科疾病教学中的运用[J].上海中医药大学学报，2015，29（2）：4-7.

[8] 陈平，韩宝，周璐，等.我国居民常见肛肠疾病相关症状及分布特征[J].重庆医学，2017，46（8）：1090-1092，1096.

[9] 沈彬慧，郭修田.床邊教学联合PBL教学法在中医肛肠科中的应用[J].中国病案，2017，18（11）：91-93.

[10] 刘志华.肛肠科青年医师进行基本技能培训的实践与思考[J].中国医药科学，2018，8（12）：250-253.