2012～2016年某三甲医院5种重要临床分离菌的耐药性监测

谢强 谢瑞玉 曹明杰 徐添天

随着抗菌药物在临床的大量和不合理使用，细菌耐药问题日益突出，多重耐药菌和泛耐药菌在临床上不断出现。细菌耐药问题已成为严重危害人类健康的重大问题，也成为全球面临的巨大挑战，WHO在2011年活动的主题是“抵御耐药性——今天不采取行动，明天就无药可用”，并且在2015年发布《全球耐药控制行动》。2016年，我国国家卫生和计划生育委员会等14个部门联合发布了《遏制细菌耐药国家行动计划（2016—2020 年）》。国内外的政府部门都已拿出了相应的政策来应对细菌耐药性的挑战，其中大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和金黄色葡萄球菌一般为临床的常见感染菌，为了解这5种菌的耐药变化，为临床合理选择抗菌药物提供参考依据。本文对2012～2016年临床分离的这5种菌的耐药趋势进行了回顾性分析。现报道如下。

材料与方法

1 材料

1.1 菌株来源：收集本院2012年1月1日～2016年12月31日临床标本分离的所有病原菌，剔除同一患者同一部位的重复菌株，按统一方法对细菌进行鉴定和药物敏感性实验。

1.2 药敏纸片和培养基：药敏纸片购自英国OXOID公司，Mueller-Hinton（MH）琼脂购自法国生物梅里埃公司。

1.3 质控菌株：质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC25923、粪肠球菌ATCC29212、大肠埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603和铜绿假单胞菌ATCC27853，均购自卫生部临床检验中心。

2 方法

2.1 菌株鉴定及药敏实验：所有菌株的鉴定和药敏均使用德国西门子公司的MicroScan WalkAway 96 PLUS全自动细菌鉴定仪及配套的NC50和PC33检测卡进行。补充药敏试验（头孢唑林、头孢曲松和厄他培南）采用K-B药敏纸片法。药敏实验结果判断根据CLSI2016判断标准[1]。

2.2 MRS和产ESBLs株的检测：应用MicroScan WalkAway 96 PLUS全自动细菌鉴定仪，根据药敏结果判断MRS和产ESBLs菌株。

2.3 多重耐药、泛耐药和碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌（carbapenem-resistant Eenterobacteriaceae，CRE）：多重耐药指对三类或三类以上的抗菌药物耐药；泛耐药指对所测的抗菌药物均表现为耐药；CRE定义为对亚胺培南、美罗培南或厄他培南中任一种药物耐药者。

3 统计学处理 应用全国细菌耐药监测网推荐的WHONET5.6软件对患者首次分离的5种病原菌进行耐药性分析及统计。

结 果

1 5种重要临床分离菌的分离率 在2012～2016年的5年间，每年分离的细菌株数分别为1 531株、1 434株、1 697株、1 499株和1 441株。大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和金黄色葡萄球菌始终稳居病原菌分离率的前5位，且所占的比例变化不大。见表1。

表1 5种重要病原菌的分离率

2 2012～2016年大肠埃希菌的耐药性变迁 产ESBL菌株的检出率存在一个递减的趋势，由2012年的64.3%降到了2016年的49.1%，见图1。对阿米卡星和哌拉西林/他唑巴坦的耐药率下降显著，阿米卡星由2012年的8.3%下降到2016年的1.3%，哌拉西林/他唑巴坦由2012年的20.6%下降到2016年的4.4%；对头孢西丁的耐药率也有2012年的28.2%下降到2016年的18.1%；对氨苄西林和哌拉西林的耐药率始终大于80%；对其他头孢菌素和喹诺酮类抗菌药物的耐药率较高；对碳青霉烯类抗菌药物的耐药率小于5%。见表2。

3 2012～2016年肺炎克雷伯菌的耐药性变迁 产ESBL菌株的检出率由2012年的36.7%降到2016年的24.6%，见图1。对亚胺培南、美罗培南和厄他培南的耐药率显著上升，分别由11.1%上升到19.7%、由11.5%上升到19.7%和由12.4%上升到20.2%。对哌拉西林的耐药率有下降趋势，但仍高于70%；对头孢唑林的耐药率也均高于50%；对哌拉西林/他唑巴坦和阿米卡星的耐药率较低，均小于26%。药敏结果见表3。

图1 2012～2016年MRSA、产ESBL大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌菌的检出率（%）

表2 2012～2016年大肠埃希菌对抗菌药物的耐药率（%）

表3 2012～2016年肺炎克雷伯菌对抗菌药物的耐药率（%）

4 2012～2016年铜绿假单胞菌的耐药性变迁 对所有监测的抗菌药物均有下降，对哌拉西林、阿米卡星和妥布霉素的耐药率下降最明显，分别由100.0%下降到29.9%、由32.1%下降到3.7%和由30.0%下降到5.2%；对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别由31.1%下降到10.4%和由30.0%下降到10.4%。药敏结果见表4。

5 2012～2016年鲍曼不动杆菌的耐药性变迁2012～2016年对亚胺培南和美罗培南的耐药率明显上升，对阿米卡星、庆大霉素和妥布霉素的耐药率有明显的下降趋势，药敏结果见表5。

6 2012～2016年金黄色葡萄球菌的耐药性变迁 金黄色葡萄球菌中耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）的检出率由2012年的45.2%下降到2016年的37.5%，未发现万古霉素、利奈唑胺和达托霉素的耐药株，对利福平、庆大霉素、复方新诺明和红霉素等抗菌药物的耐药率均有所下降，药敏结果见表6。

表4 2012～2016年铜绿假单胞菌对抗菌药物的耐药率（%）

表5 2012～2016年鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药率（%）

讨 论

大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和金黄色葡萄球菌是临床分离最多的5种细菌，是引起人体各部位感染最常见的两种病原菌，在我国的分离率稳居前列[2,3]，对其耐药性监测及机制研究均有重要意义。

2012～2016年，大肠埃希菌对所测抗菌药物的耐药性不断发生变化。其中对氨苄西林和哌拉西林的耐药率始终大于80%；对氨曲南、环丙沙星、左氧氟沙星和三代头孢菌素（头孢他啶除外）的耐药率均在50%以上；对哌拉西林/他唑巴坦和阿米卡星的耐药率下降显著，哌拉西林/他唑巴坦的耐药率由2012年的20.6%下降到2016年的4.4%，阿米卡星由2012年的8.3%下降到2016年的1.3%，对碳青霉烯类抗菌药物的敏感性最高，这与相关报道相同[4,5]。本次监测结果显示，5年间大肠埃希菌产ESBL率呈逐年下降趋势（64.3%～49.1%），总检出率为57.0%，与有关研究不同[6]。产ESBL的大肠埃希菌对抗菌药物的耐药率明显高于非产ESBL株。

2012～2016年，肺炎克雷伯菌对所测抗菌药物的耐药性也在不断变化，其产ESBL率总体处于下降趋势（由2012年的36.7%下降到2016年的24.6%），与有关研究[7]相同。对哌拉西林的耐药率有下降趋势，但仍然高于70%；对头孢唑林的耐药率也高于50%；对哌拉西林/他唑巴坦和阿米卡星的耐药率较低；对碳青霉烯类抗菌药物的耐药率呈逐年上升趋势，对亚胺培南、美罗培南和厄他培南的耐药率显著上升，其中亚胺培南由2012年的11.1%上升到2016年的19.7%、美罗培南由2012年的11.5%上升到2016年的19.7%，厄他培南由2012年的12.4%上升到2016年的20.2%。本研究中铜绿假单胞菌在这5年间对抗菌药物的耐药率均有下降，而鲍曼不动杆菌这5年间对抗菌药物的耐药率明显升高，特别是碳青霉烯类抗菌药物。鲍曼不动杆菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率有2012年的30.3%和32.8%，分别上升到80.5%和82.3%，但其对阿米卡星、庆大霉素和妥布霉素的耐药率均有所下降。碳青霉烯类抗菌药物对超广谱β内酰胺酶和头孢菌素酶具有高度的稳定性，已成为多重耐药肠杆菌科细菌的主要治疗药物[8]。但是，各国的数据都显示，CRE菌株不断出现，尤其是耐碳青霉烯类抗菌药物的肺炎克雷伯菌。美国疾控中心数据显示，CRE由2001年的1.2%上升到2011年的4.2%,其中肺炎克雷伯菌由1.6%上升到10.4%[9]。英国的相关研究表明[10]CRE由2009～2010年的2.2%上升至2011～2012年的 11.5%。我国的CHINET网监测数据显示[7]，2005年肺炎克雷伯菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为2.4%和2.6%，到2014年时分别为10.5%和13.4%。产碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌已成为全球攻克的焦点[11]。这些感染的治疗方案有限，目前一般推荐联合治疗。

表6 2012～2016年金黄色葡萄球菌对抗菌药物的耐药率（%）

本研究结果显示，MRSA分离率呈逐年下降趋势，这和有关研究相同[7]。未发现万古霉素、利奈唑胺和达托霉素的耐药株，对利福平、庆大霉素、复方新诺明和红霉素等抗菌药物的耐药率均有所下降，说明糖肽类抗菌药物仍然是治疗MRSA的首选药物。虽然我国目前还没发现耐万古霉素的金黄色葡萄球菌（VRSA），但截至2015年，美国[12]已报道14例VRSA，所以应引起大家的警惕和重视。

通过回顾本院2012～2016年间5种主要病原菌的耐药性变化，发现细菌耐药性，尤其是耐碳青霉烯类的肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌的检出率逐年增加，而他们通常都是多重耐药或泛耐药株，给临床治疗带来极大困难。所以我们应根据药敏结果，合理选用抗菌药物，同时加强对本院的细菌耐药性监测，为临床合理选用抗菌药物提供依据。