子宫颈小细胞癌中INSM1的表达及其临床意义

高 华，胡桂明，赵 梅

子宫颈小细胞癌(small cell carcinoma of the cervix, SCCC)属于罕见的子宫颈恶性肿瘤，占子宫颈癌的1%～5%，具有高度侵袭性。早期可发生盆腹腔淋巴结转移，预后差[1-3]。由于该类肿瘤与子宫颈鳞状细胞癌及子宫颈腺癌临床表现有相似性，但预后差异较大，因此进行鉴别诊断尤为重要。文献报道INSM1在肺小细胞癌中有较高的诊断价值。本文收集18例SCCC，探讨INSM1在SCCC中的诊断及鉴别诊断价值，旨在提高临床与病理医师对该肿瘤的诊断水平。

1 材料与方法

1.1 临床资料收集河南省省立医院、郑州大学第二附属医院2016年11月～2018年11月存档的SCCC手术标本18例，子宫颈鳞状细胞癌手术标本32例，子宫颈腺癌手术标本24例。所有组织标本均由专科病理医师经免疫组化染色明确诊断。

1.2 方法手术切除组织均经10%中性福尔马林固定，常规取材，脱水，石蜡包埋，制片，HE染色，光镜观察组织学形态。免疫组化染色采用EnVision两步法，DAB显色。INSM1抗体(1 ∶400)购自Santa Cruz公司；p16、CD56、Syn、CgA抗体均购自北京中杉金桥生物公司；EnVision试剂盒购自福州迈新生物公司。

1.3 结果判断p16阳性为细胞核和细胞质均着色；INSM1定位于细胞核；CD56定位于细胞膜或细胞质；CgA和Syn定位于细胞质。根据肿瘤细胞的染色阳性比例进行免疫组化结果判断：阳性细胞<5%为阴性，≥5%为阳性。

1.4 统计学分析采用SPSS 22.0软件进行统计学分析；采用χ2检验比较INSM1蛋白在三种不同子宫颈组织中阳性率的差异，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 SCCC、子宫颈鳞状细胞癌和子宫颈腺癌组织中INSM1、CD56、Syn、CgA蛋白的表达SCCC镜下形态与小细胞肺癌相似，细胞圆形或梭型，体积较小且大小一致，呈片状或者弥漫性分布(图1)。细胞质缺乏，染色质呈细颗粒状，核仁不明显且染色深，核分裂象多见。免疫表型：INSM1阳性定位于细胞核(图2)，在三种不同子宫颈组织中阳性率依次为94.4%(17/18)、3.1%(1/32)、4.2%(1/24)，差异有统计学意义(P<0.001，表1)。神经内分泌标志物CD56、Syn、CgA在SCCC中阳性率依次为83.3%(15/18)、77.8%(14/18)、50.0%(9/18)。其中，Syn(图3)、CgA多为部分或局灶阳性，CD56多为弥漫阳性(图4)。其他标志物p16在SCCC中的阳性率为83.3%(15/18)(图5)。此外，CD56、Syn在三种不同子宫颈组织中阳性率差异无统计学意义；CgA在子宫颈非神经内分泌癌中无表达。

2.2 INSM1、CD56、Syn、CgA在SCCC中诊断的灵敏度与特异度INSM1、CD56、Syn及CgA在SCCC诊断中的灵敏度分别为94%、83%、78%、50%，特异度分别为100%、50%、80%、82%；在SCCC的诊断中，INSM1的灵敏度与特异度明显高于CD56、Syn和CgA。

3 讨论

SCCC是一类较为罕见的恶性肿瘤，占子宫颈癌的1%～5%，IB1期5年生存期仅有55%～63%。与子宫颈鳞状细胞癌和子宫颈腺癌相比，SCCC侵袭性更强。患者多为中青年，主要表现为阴道不规则出血，与其他子宫颈肿瘤临床表现极为相似。目前认为子宫颈癌最重要的病因与HPV感染有关[4]，且p16呈阳性。SCCC早期较少侵犯黏膜表层上皮，多为弥漫性浸润生长，细胞学检查不易发现，易漏诊。

表1 SCCC、子宫颈鳞状细胞癌及子宫颈腺癌中INSM1、CD56、Syn、CgA的表达[n(%)]

图1 SCCC细胞体积较小且大小一致,呈片状或弥漫性分布 图2 SCCC中IN-SM1呈细胞核强阳性,EnVision两步法 图3 SCCC中Syn呈细胞质弥漫阳性,En-Vision两步法 图4 SCCC中CD56呈弥漫阳性,EnVision两步法 图5 SCCC中p16呈阳性,EnVision两步法

常用神经内分泌标志物Syn、CD56、CgA在SCCC中呈不同程度的阳性。Conner等[5]对23例SCCC进行免疫组化染色发现，Syn和CgA阳性率分别为56.5%和43.5%。Albores-Saavedra等[6]研究发现，CD56最敏感，阳性率达88%(22/25)。本组实验检测CD56、Syn、CgA在SCCC中的表达，阳性率依次为83.3%(15/18)、77.8%(14/18)、50.0%(9/18)。其中Syn和CgA的阳性率略高于文献报道，可能与选用抗体不同有关；CD56敏感性较高，阳性率与文献报道较一致，但其特异性较差，不能单独作为诊断子宫颈神经内分泌癌的标志物；而CgA特异性较高，但敏感性较差，阳性率低。因此，传统的内分泌标志物存在低灵敏度和特异度等缺点，尚有待于发现新的神经内分泌肿瘤标志物。

INSM1是一类与神经内分泌有关的锌指转录调节蛋白[7]，在肠道和胰腺内分泌细胞、肾上腺髓质细胞以及基底神经祖细胞的发育过程中起重要作用。INSM1在胎儿发育中的神经元和神经内分泌组织中大量表达，但在成人组织中显著减少或表达受限。最近发现，INSM1在很多神经内分泌和神经上皮肿瘤中也有表达，如小鼠或大鼠垂体腺瘤和甲状腺髓样癌细胞系[7]，人或小鼠的成神经管细胞瘤组织[8]。Fujino等[9]对27例小细胞肺癌进行染色发现，INSM1在细胞核中表达，阳性率为100%(27/27)。INSM1在胃肠道和胰腺神经内分泌肿瘤[10-12]中的阳性率分别为95%(40/42)和90%(19/21)。此外，在胸腔神经内分泌肿瘤诊断中，INSM1比传统的神经内分泌标志物更敏感、更特异[13]。但在SCCC中，INSM1的表达却未见报道。

本实验应用免疫组化EnVision两步法检测18例SCCC、32例子宫颈鳞状细胞癌和24例子宫颈腺癌组织中INSM1蛋白的表达。在三种不同子宫颈组织中，INSM1的阳性率依次为94.4%(17/18)、3.1%(1/32)、4.2%(1/24)。因此，INSM1在SCCC的诊断与鉴别诊断中有较高的灵敏度与特异度，优于传统标志物CD56、Syn、CgA。

综上所述，INSM1作为一种与神经内分泌有关的转录调节蛋白，在SCCC的诊断与鉴别诊断中具有较高的灵敏度与特异度，可用于SCCC的诊断与鉴别诊断。