痛风合并糖调节受损男性患者氧化低密度脂蛋白、炎性因子水平与颈动脉粥样硬化的关系

李敏，郭毅飞，龚丽，李雪锋

痛风(gout)是由于嘌呤代谢紊乱、尿酸排泄障碍所致的尿酸盐沉积而引起组织损伤临床症候群，以高尿酸血症、急性关节炎、痛风石形成和痛风性肾病为主要临床特征[1]。近年来，流行病学研究发现，痛风患者冠心病、脑梗死的发病率与病死率均显著高于正常人群[2]。糖调节受损(IGR)又称为糖尿病前期，是2型糖尿病发生、发展重要的病理阶段，包括空腹血糖受损(IFG)和糖耐量减低(IGT)。研究显示，痛风患者容易合并2型糖尿病(T2DM)和IGR，痛风与糖代谢异常并存时增加患者罹患心脑血管疾病的风险[3]。氧化低密度脂蛋白(ox-LDL)为LDL中的蛋白质及脂质成分受到自由基攻击而氧化修饰形成，机体ox-LDL的形成受炎性因子、炎性介质和氧化应激效应调控，ox-LDL及炎性因子在动脉粥样硬化(AS)中的致病性及对AS的预测意义已得到公认[4]。利用彩色多普勒超声检查颈动脉内膜中层厚度(IMT)来发现内膜增厚及粥样斑块形成，是临床用于反映AS的重要“窗口”性检查[5]。现分析痛风合并IGR患者颈动脉IMT变化与ox-LDL、炎性因子的关系及痛风患者AS发生的危险因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年1月—2017年6月十堰市太和医院内分泌风湿病科诊治的男性痛风患者76例作为研究对象，均符合1977年美国风湿病协会制定的痛风诊断标准[6]。IGR的诊断参照1999年世界卫生组织制定的相关诊断标准：糖耐量正常的空腹血糖(FPG)<6.1 mmol/L，餐后2 h血糖(2 h PG)<7.8 mmol/L；糖调节异常患者的FPG为6.1～7.0 mmol/L和/或2 h PG为7.8～11.1 mmol/L。患者均为男性，年龄29～66(45.3±7.2)岁。根据是否合并IGR分成单纯痛风组(痛风组)32例和痛风合并IGR组(合并症组)44例。痛风患者均无急性及慢性肾功能衰竭、缺血性脑血管疾病、确诊的糖尿病、严重肝功能异常等并发症，排除长期服用糖皮质激素者。另选择于医院体检中心的健康体检者69例作为健康对照组，均为健康男性，年龄28～68(46.7±9.2)岁 。3组年龄、吸烟史、高血压病史、BMI比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究经医院伦理委员会审核批准，受试者及家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 观测指标与方法

1.2.1 颈动脉IMT测定： 所有受试者取平卧位，选择双侧颈总动脉远端分叉水平连线下1.5 cm处为测量点，将超声取样门与血管壁垂直并置于血管外中膜处，在心电图R波顶点处即心室舒张末期时测量，每次扫描测量3点，每一受检者做 2 次扫描，两侧共取6个测量值求平均值作为IMT计数。由本院同一位高年资B型超声医师采用美国惠普公司HP Image point彩色多普勒超声仪(型号 2410A)，探头频率10 MHz，独立操作完成对所有受试对象颈动脉AS的评价。

1.2.2 实验室指标检测：于清晨空腹抽取研究对象肘静脉血5 ml，分离获得血清，利用罗氏 cobas c311全自动生化仪检测血UA、血脂、FPG、INS和hs-CRP等生化指标。其中，UA、血脂、FPG采用直接法测定；hs-CRP采用乳胶增强免疫透射比浊法测定，INS采用间接免疫荧光法测定，根据FPG及INS值，计算胰岛素抵抗指数(HOMA-IR=空腹胰岛素×空腹血糖/22.5)。ox-LDL、IL-1β、IL-6、TNF-α和TGF-β采用酶联免疫吸附试验(ELISA)双抗夹心法测定，试剂盒购自武汉优尔生科技股份有限公司，按试剂盒说明书操作。

2 结 果

2.1 3组临床资料比较 UA、TC、LDL-C、ApoB、INS水平和HOMA-IR比较，合并症组>痛风组>健康对照组，合并症组IMT高于痛风组和健康对照组(P均<0.05)；3组年龄、BMI、吸烟史、高血压病史、FPG、TG、HDL-C、ApoA比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 3组ox-LDL与炎性因子水平比较 与痛风组和健康对照组比较，合并症组患者ox-LDL、hs-CRP、IL-6、TNF-α水平均显著升高(P<0.05)，痛风组患者ox-LDL高于健康对照组(t=2.436，P=0.018)，3组IL-1β、TGF-β水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3 痛风合并IGR组患者颈动脉IMT、ox-LDL与炎性因子的关系 Spearman相关性分析发现，颈动脉IMT与ox-LDL及炎性指标hs-CRP、IL-6、TNF-α均呈显著正相关(r=0.438、0.343、0.386、0.659，P=0.001、0.002、0.007、0.029)。

2.4 痛风合并IGR组患者动脉粥样硬化危险因素Logisitic多元逐步回归分析 以痛风颈动脉IMT为因变量，以与健康对照组有明显差异的指标(ox-LDL、UA、TC、LDL-C、ApoB、INS、HOMA-IR、hs-CRP、IL-6、TNF-α)为自变量的多因素Logistic回归分析，结果显示ox-LDL、LDL-C、TNF-α和HOMA-IR 是影响痛风合并IGR患者颈动脉IMT的独立危险因素，见表3。

3 讨 论

近年来，流行病学证据表明，痛风与血糖代谢异常密切相关，二者的发生受胰岛素抵抗、血脂紊乱、氧化应激效应等多种因素共同影响，具有相似的发病机制与流行病学特征[7]。循证医学证据表明，高血压、吸烟及肥胖等常见的AS危险因素并不能完全解释痛风患者易发AS这一现象[8]。高糖、晚期糖基化产物(AGE)及尿酸晶体可诱发血管内膜炎性反应，募集单核细胞等向血管内膜迁移并转化为巨噬细胞，产生包括IL-6、TNF-α等多种细胞因子和炎性介质，放大炎性反应，形成恶性循环，共同促使血管炎性反应向纵深发展，加速高尿酸血症及糖代谢异常相关AS进程[9]。ox-LDL作为致病性脂质成分，可通过多种生物学作用促进AS的发生、发展，ox-LDL及炎性因子在T2DM患者中不同程度升高，二者共同作用所致的血管内皮损伤贯穿于T2DM相关性AS的发生、发展及不稳定斑块形成的整个过程[10]。在糖尿病早期阶段痛风患者与未出现糖代谢异常痛风患者发生AS是否具有差异性尚不清楚，ox-LDL、炎性因子在痛风患者AS发生中的作用亦未被深入研究。

表1 3组临床资料比较

表2 3组ox-LDL及炎性因子水平比较

表3 影响痛风合并IGR患者颈动脉IMT的多因素Logistic回归分析

IMT是目前评价大血管病变危险性的一个独立性指标，临床上常用来观察AS的程度，颈动脉IMT每增加1个标准差，患者心肌梗死和脑卒中发生率增加约1.36倍[11]。本研究结果表明，痛风合并IGR组颈动脉IMT较单纯痛风组及健康对照组显著增高，提示，痛风合并IGR患者较单纯痛风患者存在更高AS风险。同时，本研究结果提示，痛风患者血脂谱的主要特征为TC、LDL-C和ApoB水平均显著增高，符合致动脉粥样硬化血脂谱的特征。Tsutsumi等[12]发现原发性痛风患者血浆ox-LDL抗体较正常人群显著增高，且ox-LDL抗体水平同LDL-C颗粒直径及HDL-C浓度关系密切。

本研究结果提示，痛风合并IGR组患者ox-LDL及IL-6、TNF-α、hs-CRP水平均显著高于健康对照组和单纯痛风组，相关性研究提示，痛风合并IGR患者颈动脉IMT与血清ox-LDL、hs-CRP、IL-6及TNF-α水平呈正相关，结果提示痛风与IGR合并存在时，患者体内呈低度炎性反应状态，脂质过氧化效应增加，存在更高的AS风险，分析其原因可能与以下几方面有关：(1)炎性反应是AS病理生理中重要的启动环节，高尿酸血症及尿酸钠结晶导致的炎性反应是痛风患者体内炎性反应的重要原因。尿酸钠结晶可引起关节、关节周围及血管内膜淋巴细胞、单核—巨噬细胞等炎性细胞活化，后者通过自分泌和旁分泌方式，使IL-1β、IL-6和TNF-α等促炎细胞因子产生增加，这些细胞因子相互作用，构成复杂的网络，使炎性反应级联放大[13]。Cavalcanti等[14]发现急性期痛风患者血浆中除IL-6、TNF-α等炎性因子增高外，白介素-18(IL-18)也显著增加。(2)在糖尿病早期的糖调节受损阶段，机体出现包括胰岛素抵抗、氧化应激反应增加、血管内皮损伤等一系列致炎性病理反应，IGT与IFG患者循环TNF-α和 IL-6 水平均出现不同程度表达增加[15]。(3)ox-LDL与炎性因子增加在AS形成中存在相互作用，互为因果。基础研究表明，循环中高浓度的ox-LDL通过增加炎性反应启动调控因子NF-κB基因表达，诱导TNF-α和IL-6等促炎细胞因子释放增加，引起炎性细胞浸润，而TNF-α等促炎细胞因子又促进巨噬细胞氧自由基的释放，机体氧化/抗氧化系统失衡，氧化产物ox-LDL产生增加，形成恶性循环，最终介导血管内皮损伤和AS的形成[16]。而炎性反应产物CRP可与脂蛋白结合，由经典途径激活补体系统，产生大量的终末攻击复合物和终末蛋白C5b-9，造成血管内膜损伤，氧自由基大量释放，脂质过氧化作用增强，ox-LDL生成增加，后者被巨噬细胞吞噬后形成AS脂质斑块[17]。

本研究发现单纯痛风患者ox-LDL水平也显著高于健康对照组，但患者炎性指标并无明显增高，提示除炎性因素外，还有其他原因导致患者体内ox-LDL浓度的变化，推测痛风患者体内高尿酸浓度可能是ox-LDL及机体炎性反应的另一重要原因。过去研究表明，尿酸与OH-、ONOO-等自由基发生复杂的生化反应后，产生亲脂自由基氨基碳酰基(aminocarbonyl)，诱导天然型LDL向ox-LDL转化[18]。此外，高浓度尿酸可激活Erk/p38信号通路，使活性氧(ROS)生成增加，机体氧化/抗氧化系统失衡，促进LDL的氧化[19]。但是其他研究发现，痛风患者体内尿酸浓度同ox-LDL水平并不具有明确相关性，其原因可能是体内尿酸浓度存在波动性，仅通过非动态的尿酸浓度测定，未必能够清楚反映其对ox-LDL的长期作用[20]。

本研究以痛风患者颈动脉IMT为因变量，ox-LDL、UA、TC、LDL-C、ApoB、INS、HOMA-IR、hs-CRP、IL-6、TNF-α为自变量，进行Logisitic多元线性逐步回归分析，结果显示除年龄、高血脂、吸烟史、高血压病史等传统AS危险因素外，ox-LDL和炎性细胞因子TNF-α均可能是影响痛风患者颈动脉IMT的独立危险因素。有较多临床研究均表明，痛风与多种代谢紊乱密切相关，常与高血糖、肥胖及胰岛素抵抗合并存在。本研究结果显示，2组痛风患者空腹INS水平和HOMA-IR明显高于健康对照组，Logisitic回归分析结果提示，HOMA-IR也是影响患者颈动脉IMT的危险因素，提示高胰岛素血症及胰岛素抵抗可能也是痛风患者AS发生的重要影响因素。

总之，痛风合并IGR患者颈动脉IMT显著增加，患者体内致动脉粥硬化脂质谱发生显著变化，且体内ox-LDL浓度明显增高，机体炎性反应及脂质过氧化作用增强。促炎细胞因子IL-1β、IL-6、TNF-α表达增加、持续性高尿酸血症和糖毒性可能是引起ox-LDL增高的重要原因。循环ox-LDL浓度增加、炎性反应、高尿酸血症、糖代谢异常及胰岛素抵抗可能是痛风患者发生AS的重要病理基础，关于痛风患者体内ox-LDL与炎性反应、尿酸、胰岛素抵抗相互作用的分子机制及其对AS形成的影响尚需进一步临床与实验研究明确。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明

李敏：设计研究方案，实施研究过程及论文撰写；郭毅飞、龚丽：资料收集；李雪锋：论文审核