老年终末期肾病患者腹膜透析对肾功能及心功能的影响

热孜万古丽·阿布都拉，贾依娜西·阿扎提，姜鸿，赛福丁·木沙

随社会发展，人们生活饮食习惯发生变化，终末期肾病发病率也呈日趋上升的迹象[1]。终末期肾病是多种肾病的最终阶段，早期无明显临床症状，随肾功能降低，大量毒素蓄积于体内，可出现口腔氨臭味、恶心吐逆、水肿、食欲不振、皮肤瘙痒等临床症状，还可能并发贫血，对患者的生命健康产生严重的不良影响[2]。相关研究指出，终末期肾病患者的透析方式与其肾功能改善密切关联[3]。临床治疗老年终末期肾病患者的常用方式为肾脏替代疗法，主要是腹膜透析及血液透析，但因终末期肾病病情较为复杂特殊，如何选取透析方式已成为近几年临床研究热点[4]。现观察对老年终末期肾病患者施以腹膜透析的治疗效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2016年9月—2018年8月新疆维吾尔自治区人民医院肾病科住院治疗老年终末期肾病患者78例，按随机数字表法分为2组，各39例。对照组男23例，女16例，年龄66～79(72.2±5.6)岁；病程0.5～3(1.1±0.5)年；慢性肾小球肾炎16例，糖尿病肾病14例，高血压肾病9例。观察组男21例，女18例，年龄66～81(73.1±5.9)岁，病程0.6～3(1.4±0.3)年；慢性肾小球肾炎15例，糖尿病肾病13例，高血压肾病11例。2组患者的基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经过医院伦理委员会批准，患者或家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 选择标准 (1)入选标准：无语言、认知障碍及精神病史；依从性良好，可完成研究；无家族遗传史。(2)排除标准：存在恶性肿瘤、免疫、血液系统、传染病症者；近期服用抗抑郁类药品者；无法随访的患者。

1.3 治疗方法 观察组给予腹膜透析治疗，透析装置及透析液均由Baxter公司生产。透析液通过脐旁手术切开将直管置入，每次使用1.5%透析液2 L，3～4次/d。对照组给予血液透析治疗，透析液为反渗水及碳酸氢盐，经中心静脉通路进行插管，利用血液透析机进行透析，血液流量160～250 ml/min，4 h/次,3次/周。疗程均4个月。

1.4 观察指标与方法

1.4.1 治疗效果评价： 治疗后4个月比较2组治疗效果。显效，临床表现、酸中毒、电解质异常情况明显改善，尿素氮、血肌酐水平明显降低；有效，临床表现、酸中毒、电解质异常情况有所改善，尿素氮、血肌酐水平降低；无效，临床表现、酸中毒、电解质异常情况无变化或进一步加重，尿素氮、血肌酐水平未降低或上升，总有效率=(有效+显效)/总例数×100%[5]。

1.4.2 肾功能指标水平检测：分别在治疗前后抽取患者空腹肘静脉血3 ml，离心获取血清置入-70℃的环境中保存待测，采用全自动生化分析仪(美国Biosite公司生产)，利用双抗体夹心免疫荧光法测定肾小球滤过率、血肌酐及尿素氮，试剂盒均为相关配套试剂，并严格按照相关操作说明进行检测。

1.4.3 心功能指标水平检测： 治疗前后分别采用超声心电图(美国HP公司生产，型号SONOS 1500)检测心脏功能及结构(左心室射血分数、心脏指数、每搏输出量及左心室后壁厚度)。

1.4.4 SAS、SDS评分： 治疗后4个月，以SAS、SDS评分评估患者心理状态变化[6]。 SDS评分标准，>73分属重度抑郁；63～72分属中度抑郁；53～62分属轻度抑郁；<53分属无抑郁。SAS评分的标准，>70分属重度焦虑；60～69分属中度焦虑；50～59分属轻度焦虑；<50分属无焦虑。评分低代表心理状态得到改善，效果较为理想。

2 结 果

2.1 2组治疗效果比较 治疗后对照组总有效率为74.4%，低于观察组的94.9%(χ2=5.028，P=0.025)， 见表1。

表1 2组治疗总有效率比较 [例(%)]

2.2 2组肾功能指标比较 治疗前，2组患者肾小球滤过率、血肌酐及尿素氮水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗4个月后，2组各项指标均显著改善，观察组均低于对照组(P<0.05)， 见表2。

表2 2组患者治疗前后肾功能指标比较

2.3 2组心功能指标比较 治疗前，2组患者左心室射血分数、心脏指数、每搏输出量、左心室后壁厚度比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗4个月后，2组各项指标均显著改善，观察组左心室射血分数、心脏指数及每搏输出量均高于对照组，而左心室后壁厚度小于对照组(P均<0.05)，见表3。

2.4 2组SAS及SDS评分比较 治疗前，2组患者SAS及SDS评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗4个月后，2组患者抑郁评分及焦虑评分均显著下降，观察组2项评分均低于对照组(P均<0.05)，见表4。

表4 2组患者治疗前后SAS及SDS评分比较分)

3 讨 论

透析是终末期肾病患者其最合适的治疗方案，较多研究证实，老年透析患者具有合并多脏器并发症、认知功能下降、意志力减退及潜在的混合感觉功能减弱等特点，长期存活率明显低于年轻患者。因此，需要探究哪种透析方式更适合老年终末期肾病患者。

终末期肾病主要是指各种慢性肾病的终末阶段,与尿毒症类似,区别在于诊断标准不一致。通常认为肾小球滤过率<15 ml·min-1·1.73 m-2时,即慢性肾病进展至5期时,便进入终末期肾病阶段;随着病情进展,肾脏功能逐渐下降,体内毒素聚集难以排出体外,患者多伴有水电解质紊乱、恶心、呕吐、食欲不振、口内氨臭味、四肢水肿、皮肤瘙痒及贫血等不适症状,若未经有效治疗,则进一步发展成尿毒症或肾衰竭。对于老年患者,尤其是伴有心脑血管疾病的患者,腹膜透析是治疗的首选。尿毒症作为严重威胁人类健康的疾病,也在一定程度上影响着患者情绪,患者常会出现诸多心理问题,其中以抑郁最常见。抑郁对血液透析患者危害极大,研究表明,在透析治疗开始前,患者的抑郁状况可产生一系列心身反应,加重其心血管疾病的发病率和病死率。关于抑郁对腹膜透析患者,尤其是对老年腹膜透析患者的影响,目前还没有确切的研究数据。关于透析时间对腹膜透析患者的影响,本研究显示，透析时间短者抑郁症发病率高,考虑得知患病,并要适应腹透操作,担心感染等并发症问题,故有一个心理不平衡及不稳定的过程,此时患者的情绪变化大;而随着时间的延长,逐步了解该疾病,掌握了腹透的操作方法,心理状态反而改善,因此医务人员在早期应帮助患者渡过这个过程,尽量多鼓励、讲解,使患者保持情绪稳定。尿毒症患者腹膜透析主要受到经济的影响,虽然现在腹膜透析的费用较以前已明显下降,但是患者仍面临大额医疗费用的问题,老年人更容易发生抑郁问题。

导致终末期肾病的因素多种多样，临床病死率较高，原发性或继发性肾病病情控制情况欠佳的患者因病情反复发作，易演变为终末期肾病[7]。终末期肾病患者出现营养不良的几率较高，明显增加发生心脑血管病的几率，因此，心脑血管病也是导致终末期肾病患者死亡的重要原因。同时，营养不良亦可使患者糖、脂代谢异常，发生炎性反应，因此，老年终末期肾病患者易发生肺部感染，对患者机体恢复产生严重影响，目前治疗方式主要是腹膜透析及血液透析[8]。透析是将肾功能障碍患者体液内溶质及多余水分通过透析膜排出体外,辅助或替代完成肾脏功能的治疗方式。 血液透析和腹膜透析是常见的透析治疗,血液透析将人体内血液引流至体外再通过人工合成的一种半透膜将血液内各种毒素及多余水分除去,达到净化血液目的;腹膜透析原理与血液透析类似,区别在于腹膜透析是以人体自身腹膜作为透析膜。 目前,对于2种透析方式的选择尚不明确,部分医生及患者对于透析方式的选择存在盲目性。 对于不同透析方式患者的生存预后及生存率状况缺乏明确的研究。

表3 2组患者治疗前后心功能指标比较

腹膜透析目前已在临床上逐渐开展,已获得国内外诸多研究学者的广泛关注与认可。临床上应用腹膜透析治疗时无需建立体外循环,进而有效降低了治疗后人体内环境的变化,利于促进机体内血流动力学的稳定,有效保护患者残肾功能,提升人体内中分子物质排出率,维持机体内水电解质平衡稳定。但临床治疗发现,腹膜透析治疗时极易诱发多种并发症,这对临床治疗效果与患者生命安全均存在不利影响。与腹膜透析相比,血液透析治疗效率显著提升,但由于其需建立体外循环,导致治疗前后患者体内循环变化较大,需对患者进行积极的抗凝治疗,这将增加患者出血风险与心脑血管恶性事件发生率,对肾脏形态、残余肾功能影响较大,不利于保障治疗安全。腹膜透析最初在临床上是作为血液透析的辅助治疗手段,因其并发症腹膜炎发病率较高,当慢性肾衰竭患者不适合做血液透析治疗时才考虑腹膜透析。目前腹膜透析技术日趋成熟,腹膜炎发病率也越来越低,且腹膜透析患者前3年内生存率稍高于或基本同于血液透析,因此腹膜透析在终末期肾病患者治疗中所占比例也愈来愈高,甚至超过血液透析。2种透析方法均是以清除体内代谢废物和有害物质、纠正电解质紊乱、维持酸碱平衡为目的进行的带有一定创伤的治疗,如行血液透析治疗的终末期肾病患者易出现恶心、呕吐、心力衰竭、心律失常、肌肉痉挛等并发症,严重影响患者生活质量,也影响预后和生存时间[9-12]。

老年终末期肾病患者给予腹膜透析可保护患者残余肾功能，其原因可能是腹膜透析能提升超氧化物歧化酶活性，减轻载脂蛋白毒性，升高肾实质细胞的代谢值，降低血浆内皮素、血肌酐及尿素氮的水平，抑制肾纤维化，减轻肾缺血性受损，改善肾小球滤过率，明显延缓肾小球硬化[13]。有学者指出，终末期肾病患者选取何种透析方式与其肾功能改善情况、治疗效果及生存期等密切相关[14]。同时，相关研究指出，经腹膜透析治疗后的肾病患者，其3年内肾功能降低程度低于经血液透析治疗的肾病患者[15-16]。有研究资料显示,长期腹膜透析治疗的肾功能下降程度、感染风险低,恢复快,有利于早期康复,缩短住院时间,减少医疗费用。

本研究显示，观察组治疗效果优于对照组(P<0.05)，与相关研究结果一致。终末期肾病患者出现动脉粥样硬化的危险因素主要是脂质代谢异常，因此，改善机体脂代谢可有效降低发生心血管病的几率。研究显示，治疗后观察组左心室射血分数、心脏指数及每搏输出量均高于对照组，左心室后壁厚度小于对照组(P<0.05)。其原因可能是腹膜透析无需体外循环，患者治疗前后的内环境差异较小，血流动力学较稳定。研究亦显示，治疗后观察组抑郁评分及焦虑评分均优于对照组(P<0.05)。说明采用腹膜透析治疗，相比血液透析治疗，对老年终末期肾病患者更具安全性，且治疗效果显著。对老年患者实施腹膜透析治疗，还能改善患者的心理状态，提高患者对疾病的认知。其原因可能是通过腹膜透析治疗，不仅能使患者病情得到明显改善，还可能保护患者残余肾功能和心功能，因腹膜透析无需体外循环，患者发生感染的几率较低，可减少治疗痛苦，有利于减少患者焦虑、抑郁等负面情绪，有利于延长生存期，提升生存质量。

此次研究也存在部分不足，本次研究所选取的病例数较少，获得的结果可能具有一定的局限性，后期需进行更加深入的探索和研究，为临床治疗老年终末期肾病提供一定的参考。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明

热孜万古丽·阿布都拉：设计研究方案，实施研究过程，论文撰写；贾依娜西·阿扎提：提出研究思路，分析试验数据，论文审核；姜鸿：实施研究过程，资料搜集整理，论文修改；赛福丁·木沙：课题设计，进行统计学分析，论文终审