腔内治疗急性DVT合并急性肺栓塞效果及对血栓清除情况观察

刘琳，朱红江，张燕，杨志勇，刘明阳

急性肺栓塞是一种常见的心肺血管疾病，其具有较高的发病率，位居世界前列，病死率仅次于肿瘤和心肌梗死。下肢深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)是指深静脉血液在下肢深静脉内凝结，造成严重的血液回流障碍，血管堵塞[1-2]。影响DVT的三大重要因素：血液高凝状态、静脉血流缓慢、静脉血管壁损伤。下肢静脉血栓严重的并发症可导致致死性的肺栓塞，发病急、病情发展迅速，病死率较高，因此对于DVT的治疗越来越重视[3]。血管腔内治疗是治疗下肢深静脉血栓的主要治疗方式之一，能够有效清除血栓，达到治疗的目的。但目前临床上尚未有报道血管腔内对下肢深静脉血栓合并肺栓塞的治疗[4]。因此，观察腔内治疗急性DVT合并急性肺栓塞效果，为临床上治疗急性DVT合并急性肺栓塞提供新的循证，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年2月—2018年6月张家口市第一医院血管外科治疗DVT合并急性肺栓塞患者90例作为研究对象，按照随机数字表法分为常规组和观察组各45例。常规组男27例，女18例，年龄45～75(52.1±2.1)岁；DVT病程1～3(1.5±0.2)年；MRC呼吸困难分级：<2级15例，>2级30例；胸闷、咯血及呼吸困难者26例。观察组男25例，女20例，年龄41～80(55.6±2.2)岁；DVT病程1～4(1.8±0.2)年；MRC呼吸困难分级：<2级22例，>2级23例；胸闷、咯血及呼吸困难者25例。2组患者的性别、年龄、平均病程、MRC分级比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本次研究经医院伦理委员会批准，所有患者及其家属均知情并签署知情同意书。

1.2 选择标准 (1)诊断标准：2组患者均符合“2014版欧洲心脏学会急性肺血栓栓塞症诊断治疗指南解读”诊断标准[5]。(2)纳入标准：符合上述诊断标准患者，并且近期未服用其他药物和其他方法进行治疗。(3)排除标准：合并感染者；重大器官损伤者；合并肺源性心脏病者；妊娠期或哺乳期妇女；合并肿瘤者；存在精神障碍、沟通障碍者。

1.3 治疗方法 2组患者均进行常规治疗，吸氧、心电监测。常规组患者使用低分子肝素钙(法国 Laboratoire GlaxoSmithKline有限公司生产)5 000 U肌肉注射，1次/d，2 d后联合华法林3 mg，1次/d，连续治疗5～7 d后停用低分子肝素钙，仅华法林治疗3～6个月；观察组患者使用Seldinger技术治疗，对健侧股静脉进行穿刺，将6 F血管鞘置入，使用5 F猪尾导管在主肺动脉及左右肺处进行动脉造影，进而明确栓塞的位置等，并进行肺动脉压测量，将5 F猪尾导管置于大块血栓近端处，进行反复推拉，经猪尾导管进行局部灌注溶栓(使用尿激酶50万U溶于生理盐水20 ml中， 45 min内注射完毕)，术中使用肝素5 000 U抗凝；再次肺部造影，术后低分子肝素钙0.6 ml注射，每12 h注射1次，共7～10 d；第4天开始服用华法林钠、低分子肝素钙共同服用3～5 d后，其剂量使凝血酶原时间比正常值延长1.25倍，使用华法林抗凝1年。

1.4 观测指标与方法

1.4.1 治疗效果评价：将治疗效果分为显效、有效、无效3个评价等级。显效，呼吸困难等症状消失，肺动脉造影显示肺血管完全开通；有效，呼吸困难症状明显减轻，肺血管部分开通；无效，呼吸困难等临床症状无明显改善或加重，肺血管阻塞增多。

1.4.2 记录临床症状消失时间： 对2组患者呼吸困难消失时间、胸痛消失时间、发绀消失时间等临床症状进行统计。

1.4.3 肺功能指标检测： 采用IOS肺功能检测仪(济南鑫贝西生物技术有限公司)检测患者第一秒呼气容积(FEV1)、呼气峰流速(PEF)、用力肺活量(FVC)。

1.4.4 CRP、IL-10、TNF-α、蛋白S(PS)、蛋白C(PC)、D-二聚体(D-D)水平检测： 清晨空腹采取患者静脉血5 ml， 离心获得血清，在-80℃环境中保存。采用免疫透射比浊法检测CRP水平，使用酶联免疫法检测IL-10、TNF-α、PS、PC、D-D水平，ELISA试剂盒为欣博盛生物科技有限公司产品。

1.4.5 血栓清除率、病死率：记录2组患者血栓清除率和病死率情况。

1.4.6 不良反应： 治疗过程中患者出现的皮肤黏膜出血、牙龈出血、消化道出血、过敏反应等。

2 结 果

2.1 2组治疗效果比较 观察组患者治疗总有效率为97.87%，高于常规组的80.00%，差异有统计学意义(χ2=8.400，P=0.004)，见表1。

表1 2组患者治疗效果比较 [例(%)]

2.2 2组临床症状消失时间比较 观察组患者呼吸困难消失时间、胸痛消失时间、紫绀消失时间均短于常规组，具有统计学差异(P<0.01)，见表2。

表2 2组患者临床症状消失时间比较

2.3 2组治疗前后FEV1、PEF、FVC指标比较 治疗前2组FEV1、PEF、FVC指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后2组患者FEV1、PEF、FVC指标均高于治疗前(P<0.01)，且观察组均高于常规组(P<0.01)，见表3。

表3 2组患者治疗前后肺功能指标比较

2.4 2组治疗前后炎性因子水平比较 治疗前2组患者炎性因子水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后2组患者炎性因子水平低于治疗前(P<0.01)，且观察组均低于常规组(P<0.01)，见表4。

2.5 2组治疗前后PS、PC、D-D水平比较 治疗前2组患者PS、PC、D-D水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后2组患者PS、PC、D-D水平低于治疗前(P<0.01)，且观察组均低于常规组(P<0.01)，见表5。

2.6 2组血栓清除率、病死率比较 观察组血栓清除率为86.67%(39/45)，高于常规组的55.56%(25/45)(χ2/P=13.663/0.001)。观察组患者病死1例(2.22%)，低于常规组8例(17.78%)，差异有统计学意义(χ2/P=6.976/0.008)。

2.7 2组不良反应发生率比较 观察组患者不良反应(皮肤黏膜出血、牙龈出血、消化道出血各1例)发生率为6.67%(3/45例)，高于常规组的4.44%(2/45例，牙龈出血、消化道出血各1例)，但差异无统计学意义(χ2/P=0.231/0.631)。

3 讨 论

下肢深静脉血栓的形成主要是由于久坐、长时间制动及下肢静脉曲张而导致的血流流动缓慢，以及感染性的血管壁损伤等导致下肢静脉血栓[5-6]。急性肺栓塞是一种常见的致命性肺血管疾病，其主要能够使肺动脉血流阻断，导致肺动脉压升高，引起肺功能不全等[7]。

随着介入器材的发展和技术的进步,目前临床上血管腔内技术已广泛应用于静脉疾病的治疗,导管接触性溶栓相对于传统溶栓具有更高的效率,能够较好地清除血栓，球囊扩张联合支架成形术可以在创伤极其微小的情况下解决髂静脉狭窄病变,又可以保持管腔长期通畅[8-9]。经导管破栓剂导管局部溶栓治疗，操作简便、治疗效果较好，现已发展成为常规的技术。肺动脉主要分支内的血栓经导管破碎后，能够有效改善患者的肺功能，在血栓破裂后能够增加与溶栓药的接触，进而能够有效治疗[10]。在本研究中发现，观察组患者临床症状消失时间、肺功能指标与常规组相比，均差异具有统计学意义，症状消失时间明显短于常规组，肺功能有所改善，因此，腔内治疗能够有效改善患者的临床指标，提高患者的肺功能，效果显著。与艾文佳等[11]研究结果一致。

CRP属于一种细胞膜糖蛋白，其水平的过度表达能够导致PE发生的风险。有研究表明[12-13]，其水平的升高会增加患者的病死率；IL-10能够对免疫细胞和免疫分子产生调节作用，有效控制机体对其他物质的免疫和炎性反应[14-15]。TNF-α是肺损伤早期释放的重要细胞因子，其主要能够增加血管细胞通透性，诱导血小板的聚集，能够促使炎性细胞释放，加速血栓的形成[16]。本研究发现，治疗后观察组患者CRP、IL-10、TNF-α水平均低于常规组患者，差异具有统计学意义(P<0.01)，此结果说明，腔内治疗能够有效减轻患者的炎性反应，有效清除血栓。柴海强[17]研究表明，丹红注射液联合利伐沙班并不能有效提高急性肺栓塞临床疗效，但能改善患者症状、凝血功能等，减轻炎性反应，安全性较高，与本文研究结果一致。

PS和PC均是肝细胞合成的蛋白质，其能够激活PC并灭活凝血因子。D-D是纤溶蛋白降解的产物，在血栓形成过程中会伴有不同程度的纤溶，血栓的形成也会导致D-D水平升高[18]。本研究发现，治疗后观察组患者PS、PC、D-D水平显著降低，与常规组相比，差异具有统计学意义，此结果说明，腔内治疗能够有效降低PS、PC、D-D水平，效果显著。赵燕霞等[19]研究结果表明，D-二聚体与凝血因子Ⅷ联合检测可提高肺癌合并肺栓塞的诊断效能，具有诊断肺癌合并肺栓塞的重要价值。在本研究中还发现，观察组患者病死率较低，血栓清除率较高，与常规组相比，差异具有统计学意义，此结果说明，腔内治疗能够有效清除血栓，效果显著，与卞路等[20]研究结果一致。

综上所述，血管腔内治疗急性DVT合并急性肺栓塞是一种安全有效的治疗方法，能够有效清除血栓，效果显著。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明

刘琳：设计研究方案，实施研究过程，论文撰写；朱红江：提出研究思路，分析试验数据，论文审核;张燕：进行统计学分析;杨志勇：实施研究过程，资料搜集整理，论文修改;刘明阳：课题设计，论文撰写