青老年急性心肌梗死患者临床危险因素及发病节律性的比较性研究

牛文豪，伍锋，赵馨娜，王家美，贺治青，楚杨，王新，纪瑞圳，梁春

急性心肌梗死(AMI)是全世界导致死亡的主要疾病之一。近年来该病在青年人群，特别是发展中国家的青年人群中发病率迅速上升。研究数据显示，45岁以下的急性心肌梗死患者占所有急性心肌梗死病例的10%以上[1]。但目前针对我国青年心肌梗死患者的临床数据、发病节律模式等信息仍匮乏。

据国外研究报道，青年心肌梗死患者的临床特征与老年心肌梗死患者不同。首先，男性、重度吸烟、饮酒、超重、高胆固醇血症、家族早发冠心病史是青年心肌梗死患者中常见危险因素。此外在该人群中常见冠状动脉非阻塞性狭窄病变和单支血管病变，非ST段抬高型心肌梗死发病率也较高[1-3]。同时有国外研究也显示，青年人群心肌梗死发作时间具有独特的发病模式，表现出晨起或夜间高峰等发病节律模式[4-5]。但目前针对我国青年心肌梗死研究仍较少，并且缺乏对相关人群疾病发作昼夜节律模式的探讨。因此，本研究旨在揭示近年来青年心肌梗死患者临床特征和昼夜节律发病模式的改变情况，为该类患者的临床治疗提供理论依据，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2016年9月—2017年9月中国胸痛中心认证的4家上海三甲医院(上海长征医院、上海同济医院、上海胸科医院及上海东方医院)诊治的急性心肌梗死患者423例临床资料，患者均接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)。根据世界卫生组织指南，患者按年龄分为2组，≤45岁为年轻心肌梗死患者，≥65岁为老年心肌梗死患者。本研究经医院伦理委员会审查，符合1964年《赫尔辛基宣言》伦理标准，患者或家属知情同意并签署同意书。

1.2 诊断/排除标准 AMI的诊断标准: (1)心肌坏死标志物如肌钙蛋白或肌酸激酶等存在动态变化；(2)心肌缺血性症状(主要为压榨性胸痛持续>30 min)；(3)心电图呈明显心肌缺血改变(ST段抬高或至少有2个导联压低)。排除标准：(1)伴有严重的心肌病、风湿性心脏病；(2)陈旧性心肌梗死、 住院信息不完整患者；(3)罹患严重的先天性心脏病、线粒体脑肌病；(4)目前罹患肿瘤或存在恶性肿瘤病史；(5)正在服用避孕药的女性或妊娠妇女；(6)非冠状动脉斑块破裂阻塞所引起的急性心肌梗死或其他部位疾病直接导致冠状动脉血流中断所致的心肌梗死；(7)患者存在精神问题不能配合治疗及检查；(9)主管医生认为其不适于参加该项研究。

1.3 观测指标与方法

1.3.1 临床特征： 收集患者基本信息、临床资料及AMI发作时间等。将青老年心肌梗死患者按24小时分4组(00∶01～06∶00, 06∶01～12∶00, 12∶01～18∶00, 18∶01～24∶00)。

1.3.2 影像学检查：收集患者经皮冠状动脉造影信息，包括病变血管类型、病变血管支数及植入支架数目等，并计算青老年心肌梗死患者Gensini评分。

1.3.3 血液生化检查：收集患者急诊入院或术后24小时内的血常规、肝肾功能及电解质等信息，以评估患者疾病转归及进展。

1.4 指标判定标准 吸烟史定义为存在吸烟>1年，戒烟>10年被认为未吸烟；吸烟者又分为目前吸烟者(定义为持续>1个月)和既往吸烟者。根据2016年ESC/EAS血脂异常处理指南，高胆固醇血症为总胆固醇(TC)>5.72 mmol/L或低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)>3.37 mmol/L或目前服用降脂药物。高血压定义为肱动脉收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg或目前服用降压药物。糖尿病定义为存在糖尿病症状(多饮、多食、多尿)伴随机血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L。根据2012年ESC指南，冠心病家族史定义为父母一方或双方罹患冠心病。

2 结 果

2.1 青老年患者临床特征比较 本研究共收集确诊为急性心肌梗死患者423例的临床信息。43例患者因基本信息不完善、非冠状动脉闭塞性心肌梗死而被排除研究。最终143例(37.63%)青年心肌梗死患者、237例(62.37%)老年心肌梗死患者被纳入研究。

青年心肌梗死患者多为男性，其中既往吸烟者和目前吸烟者所占比例、入院Killip1级比例均高于老年组。青年患者β受体阻滞剂、 ACEI / ARB和他汀类应用率较老年患者高。而入院Killip分级中2、3、4级例数和出院Killip分级中2、4级例数等指标在老年组中较高，且老年患者住院病死率较高，住院时间较长，见表1。

2.2 青老年患者影像学检查特点比较 冠状动脉造影显示，单支冠状动脉病变/支架植入支数及较低的Gensini评分在青年组更常见。2组患者以左前降支为犯罪血管比较差异无统计学意义(P>0.05)，老年患者以LM、LCX、RCA为犯罪血管更为常见(P<0.05)，见表2。心脏超声显示青年患者左室舒张末期内径(LVEDD)较高，而老年组则室壁瘤患病率较高(P<0.01)，见表3。

2.3 青老年患者血液生化指标比较 青年患者TC、TG和LDL-C浓度均高于老年患者(P<0.01)，青年患者SCr水平较老年患者高，但2组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

2.4 青老年患者发病节律性比较 在清晨00∶01～06∶00起病青年患者18例，老年患者34例；06∶01～12∶00青年患者74例，老年患者28例；12∶01～18∶00青年患者14例，老年患者105例；18∶01～24∶00青年患者37例，老年患者70例。上述结果显示，在06∶01～12∶00为青年患者发作高峰，老年患者则在12∶01～18∶00存在心肌梗死发病高峰，见图1。

表1 青老年心肌梗死患者临床特点比较 [例(%)]

表2 青老年心肌梗死患者冠脉造影特点比较 [例(%)]

注：LM. 左主干；LAD.左冠状动脉; LCX.左前降支; RCA.右冠状动脉

图1 青老年心肌梗死患者发病节律性模式比较

2.5 青老年心肌梗死危险因素Logistic回归分析 对青老年心肌梗死患者的危险因素Logistic回归分析显示，性别、高血压病史、糖尿病病史、脑卒中病史、冠心病家族史是心肌梗死患者的危险因素，见表5。

表3 青老年心肌梗死患者心脏超声特点比较 [例(%)]

注：LVEDD.左心室舒张末期内径；LVEF.左室射血分数；RVMA.左室壁节段性运动异常

表4 青老年心肌梗死患者实验室指标水平比较

注：*非正态分布采用中位数(四分位数)表示

表5 青老年心肌梗死患者危险因素Logistic回归分析

3 讨 论

3.1 吸烟对青年急性心肌梗死发病的影响 大量研究表明，吸烟可能是急性心肌梗死最危险的因素，同时也是各年龄组急性心肌梗死发作的独立危险因素。国外研究也发现，吸烟是40岁以下年轻急性冠状动脉综合征主要危险因素[5]。青年心肌梗死患者吸烟率波动于51%～89%[6]。本研究与国外研究结果相似，也显示吸烟在青年罹患心肌梗死者中更普遍。

烟草烟雾的成分通过多种机制如血流动力学障碍、内皮功能障碍、血栓形成、炎性反应、脂质代谢异常和心律失常等影响急性心肌梗死发生[7]。烟草诱导动脉粥样硬化和其后的局部缺血确切机制尚不完全清楚。现认为氧化应激和血管内皮功能障碍是潜在共同机制[8]。烟草主要通过尼古丁和一氧化碳对心血管系统产生有害影响。尼古丁可以加速儿茶酚胺释放，导致冠状动脉内膜损伤、血管痉挛和血小板聚集性升高而最终导致冠状动脉血流减少，发生急性心肌梗死[9]。另一方面，一氧化碳使细胞氧代谢受阻，动脉内膜损伤，同时也会使血小板聚集性增加[10-11]。而且与非吸烟者相比，吸烟者血管舒张功能明显受损，表明烟源性毒素参与了内皮功能障碍[12]，卷制香烟和水烟中多环芳族烃和挥发性醛苯含量均较高，后者尤甚[13]。

研究显示，戒烟可使全因死亡率降低36%，非致死性心肌梗死的相对风险降低32%。而同时戒烟对降低CVD风险有益，戒烟24 h内血压和心率明显下降，戒烟1年者心血管事件的风险比继续吸烟者降低50%[14]。

3.2 血脂对青年急性心肌梗死发病的影响 国外对5 000多例志愿者遗传风险预测研究显示，LDL-C浓度偏高是45岁以下青年男性心肌梗死重要危险因素[15]。其他研究也表明，青年心肌梗死患者的内源性胆固醇合成能力更强。即使调整性别、年龄和其他传统心血管危险因素后，40岁患者的非高密度脂蛋白胆固醇与心肌梗死之间的OR为5.02 (95%CI2.75～9.15)，提示强化降脂治疗对降低青年心肌梗死发病的重要性。本研究中青年心肌梗死患者TC、TG、LDL-C水平均高于老年心肌梗死患者，提示青年患者脂质异常或是导致其心血管事件发生的重要原因，因此应加强对青年患者的降脂治疗。国外数据显示，与老年急性心肌梗死患者比较，青年急性心肌梗死患者的梗死病变范围较小[5，16]。本研究显示，青年心肌梗死患者的单支冠状动脉病变率较老年患者高，提示该人群的冠状动脉病变较轻。鉴于青年患者吸烟率较高和单一冠状动脉病变的高发病率，提示年轻患者冠状动脉阻塞可能更倾向于血栓性栓塞，且更易发生冠状动脉痉挛，而不易发生动脉粥样硬化，因此溶栓治疗和远端保护等干预措施的疗效在青年心肌梗死患者中可能更佳[5]。

3.3 青老年心肌梗死患者发病的昼夜节律模式 本结果显示，青年心肌梗死患者在06∶01～12∶00高发，与国外研究结果一致[17]。然而，中国台湾地区研究人员发现，青年心肌梗死在午夜高发[18]，这可能与地区差异有关。

急性心肌梗死发病体现出明显的昼夜节律性，其好发于在睡眠—觉醒过渡期[19]。对急性心肌梗死发作时间Meta分析后发现，急性心肌梗死的发病率在06∶00～12∶00持续升高，发病人数占整个研究人群的32%，并于18∶00～24∶00出现第2次高峰[12]。目前国外多项研究阐述了其发作模式机制。首先，清晨血清皮质醇浓度迅速升高导致交感神经活动增强，其与血小板聚集性升高、血浆纤溶活性降低、心肌氧需求量增加共同作用导致心肌梗死节律性现象的发生[20-21]。而觉醒期的直立姿势则会导致交感神经张力、心率、肾素活性、血管紧张素、肾上腺素和去甲肾上腺素水平升高，导致心肌梗死发作的节律性[21]。

研究发现心肌梗死发作节律性与节律基因密切相关。人类心脏组织中存在节律基因的表达，其转录活性的改变与心血管事件发生显示出明显的一致性[22]。与血小板的激活和聚集相关的表面标志物的表达也遵循昼夜节律，后者在早晨6点到中午达到表达高峰，上述现象与急性心血管疾病发作节律性相关。同时也有报道，睡前服用阿司匹林较早晨服用可更好地抑制血小板活性，避免心肌梗死发生，体现出节律干预治疗对预防心肌梗死发生的作用[23]。

本结果显示，与老年心肌梗死患者比较，青年心肌梗死患者有更高的男性、吸烟比例，更高浓度的TC、TG和LDL-C水平，更高的单支冠状动脉血管病变发生率。此外，中国青年心肌梗死患者在06∶01～12∶00时间存在心肌梗死发作高峰。上述研究可为青年心肌梗死患者的临床治疗提供理论依据。然而本研究也存在局限性。首先本研究患者数量相对较少；其次仅包括就诊的心肌梗死患者，未及时就诊的患者数据无法统计；本文是回顾性研究，未对青年患者进行随访，无法知晓该类患者预后情况。因此上述局限性需进一步研究加以证实。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明

牛文豪、伍锋：设计研究方案，实施研究过程，论文撰写；赵馨娜、王家美、贺治青、楚杨、王新、纪瑞圳：资料收集，分析实验数据，统计分析；梁春：论文审核