新鲜或冻融周期移植发育迟缓胚胎对卵巢低反应患者结局的影响

王芹，赵飞燕，王树玉，杨晓葵，辛志敏

(首都医科大学附属北京妇产医院生殖医学科，北京 100026)

卵巢低反应(POR)即在控制性促排卵(COH)中卵巢对外源性促性腺素(Gn)刺激反应不良的状态，主要表现为获卵数少、周期取消率高，且临床妊娠率低，约占不孕症患者的9%～24%[1]。发育迟缓胚胎是指胚胎在培养至取卵后第3天时卵裂球数≤6个细胞，但过去的24 h内有分裂的胚胎[2]。研究表明POR患者普遍年龄偏大，较易出现胚胎质量差及胚胎发育迟缓[3]，从而存在取卵后第3天无优质胚胎选择的可能。但近期研究发现移植4或5细胞的胚胎后也可获得成功妊娠及分娩，说明部分卵裂迟缓的胚胎仍有发育潜能[2，4]。因此，考虑到POR患者生育能力明显减退及对妊娠的要求更为迫切，合理利用发育迟缓的胚胎对于POR患者具有重要的临床意义。已有的研究证实胚胎与子宫内膜的同步发育是影响胚胎种植成功的重要因素[5]。在新鲜体外受精周期中，子宫内膜容受性的窗口是由卵母细胞取出的时间决定的，不能对发育迟缓的胚胎进行调整。冷冻保存为那些发育延迟但形态正常的胚胎提供了机会，有学者认为由于发育迟缓的胚胎与取卵后内膜发育的不同步，建议可选择新鲜周期冷冻胚胎，其后择期在解冻周期提前一天解冻胚胎至转化内膜的第3天移植[2，6]。本研究回顾性分析了第3天胚胎发育迟缓的POR患者资料，其中部分患者选择新鲜周期第3天移植，部分患者选择新鲜周期冷冻胚胎其后在解冻周期转化内膜的第2天移植。我们对这两组的临床结局进行比较了分析，探讨发育迟缓的胚胎在POR患者不同移植方案中的应用价值。

资料与方法

一、研究对象与分组

2015年1月至2018年8月因输卵管因素和(或)男方因素就诊于首都医科大学附属北京妇产医院生殖医学科接受助孕的POR患者。

纳入标准：取卵后第3天可利用胚胎为4～6细胞且形态正常的POR患者。POR的诊断标准采用2011年Bologna共识[7]，满足以下3条中至少2条：高龄(≥40岁)或存在POR的其它危险因素；有POR史(常规刺激方案获卵数≤3)；卵巢储备功能检测结果异常：窦卵泡数(AFC)<5～7或抗苗勒管激素(AMH)<0.5～1.1 ng/ml。

排除标准：生殖系统解剖异常；有自身免疫性疾病、家族遗传疾病史及甲状腺功能异常者；子宫内膜异位症、子宫肌瘤及多囊卵巢综合征患者；近3个月使用口服避孕药或其他激素类药物影响卵巢功能的治疗；有卵巢或盆腔手术史等。

共纳入符合标准的343个周期，根据胚胎移植时间分为新鲜周期组(n=178)和冻融周期组(n=165)。对所有患者的临床、实验室及随访资料进行回顾性分析。

二、研究方法

1.促排卵方案：在月经第2～3天开始使用拮抗剂方案促排卵，当至少有一个卵泡直径达18 mm或至少2个卵泡直径达17 mm时，当晚21：00～22：00注射HCG(艾泽，250 μg/支，默克雪兰诺，德国)250 μg，34～36 h后在阴道超声引导下经阴道穿刺取卵；根据精液情况行IVF或ICSI。取卵后根据患者的具体情况选择第3天移植或冷冻胚胎后择期解冻移植。

2.胚胎冻融方法及内膜准备：将胚胎予以玻璃化冷冻及解冻，冻融周期患者经自然周期或激素替代周期等方案准备内膜，至排卵后子宫内膜向分泌期转化的第2天移植，所有患者移植后均进行黄体支持治疗。

3.观察指标：移植术后12～14 d测血HCG，阳性的患者继续进行黄体支持治疗，并在移植术后30～35 d行超声检查以确定是否为临床妊娠，以B超显示妊娠囊确定为临床妊娠。

种植率=种植胚胎数/移植胚胎数×100%，临床妊娠率=临床妊娠周期数/移植周期数×100%，流产率=(早期流产数+晚期流产数)/临床妊娠数×100%，活产率=活产的分娩数/移植周期数×100%。

三、统计学分析

结 果

一、两组POR患者一般情况比较

本研究共纳入了343个促排卵周期，其中新鲜周期组178个周期，冻融周期组165个周期。两组POR患者的基本情况，如年龄、不孕年限、AFC、基础FSH(bFSH)、AMH等，差异均无统计学意义(P>0.05)(表1)。

二、两组POR患者促排卵情况比较

在促排卵周期中，两组患者的Gn总量和刺激时间、HCG日E2水平和子宫内膜厚度、获卵数及可移植胚胎率均无显著差异(P>0.05)(表2)。

三、两组POR患者临床结局的比较

发育迟缓的第3天胚胎在冻融周期胚胎复苏率为98.02%，在该胚胎实验室所统计的正常发育胚胎复苏率的正常范围内。

两组移植数、种植率和流产率均无显著差异(P>0.05)，冻融周期第2天移植组临床妊娠率及活产率均显著高于新鲜周期组(P<0.05)(表3)。

表1 两组POR患者一般情况比较(-±s)

表2 两组POR患者促排卵情况的比较[(-±s)，%]

表3 两组POR患者临床结局比较[(-±s)，%]

注：与新鲜周期组比较，*P<0.05

讨 论

目前尚无准确的方法用于预测胚胎发育潜能，临床上主要根据胚胎的形态学评分选择可供移植的胚胎，但该评估方法并不能完全准确地反映胚胎的发育潜能[8]。研究表明胚胎早期卵裂球具有进一步发育和分化的潜能，所以胚胎的早期卵裂对预测胚胎发育潜能具有重要的价值意义，且胚胎过快或过慢卵裂均可影响胚胎发育潜能[9-10]。高玉平等[4]的研究将第3天发育缓慢的胚胎解冻后继续培养18～24 h，发现部分发育缓慢的胚胎仍具有一定的发育潜能，对于继续分裂者仍具有一定的临床应用价值。所以，考虑到POR患者本身获卵数较少，可利用胚胎尤为珍贵，充分利用发育迟缓的胚胎成为用来改善POR患者不良结局的一种选择。

如何改善胚胎发育迟缓的POR患者的妊娠结局已成为辅助生殖领域医生亟待解决的一个难题。在临床上，常通过选择个体化的促排卵方案以期改善结局[1，11]。在胚胎学实验室方面，在做好严格的实验室质控工作的基础上，对胚胎移植时间的选择与把握亦有很重要的作用。目前对于胚胎发育迟缓的POR患者移植时间的选择尚没有统一的标准。常见的有新鲜周期移植胚胎或培养囊胚后移植、胚胎冷冻后择期提前一日解冻移植或培养至囊胚后再移植等方案[2，4，6，12-13]。

自然月经周期的第20～24天为子宫内膜种植窗期[14]，其在辅助生殖领域常用于作为移植后子宫内膜接受胚胎种植的最佳时机。并且胚胎种植成功有赖于具有种植能力的胚胎、容受性良好的子宫内膜、胚胎和子宫内膜的同步发育等多种因素[14-15]。有研究者认为，新鲜周期由于大量促性腺激素的应用，影响了子宫内膜表面基因的表达，从而改变了子宫内膜正常的容受性[16-17]。且Shapiro等[18]研究显示，正常卵巢反应的患者促排卵新鲜周期移植妊娠率和种植率均显著低于全部胚胎冷冻后择期行冻融周期移植者。因此，与新鲜周期移植相比，冻融周期移植的内膜条件更接近自然周期，可能具有更好的内膜容受性及胚胎与子宫内膜发育的同步性[19]。Tannus等[20]研究中将培养至第5天发育较慢的桑椹胚冷冻并在解冻后继续培养至第6天，与新鲜周期第5天移植桑椹胚相比，冻融周期移植完全扩张的囊胚具有更高的临床妊娠率和活产率。因此，考虑到胚胎与内膜的发育不同步，本研究纳入的研究周期中发育较慢的第3天胚胎，部分选择了新鲜周期第3天移植，部分患者选择冻融周期转化内膜第2天移植(由于该类胚胎级别相当于第2天胚胎)，研究发现选择冻融周期第2天移植的患者临床妊娠率和活产率显著高于选择新鲜周期第3天移植的患者，提示发育迟缓的第3天胚胎与转化为分泌期的第2天子宫内膜可能具有更好的同步性。

由于目前的技术尚无法控制胚胎的发育速度，而冻融周期中对胚胎的解冻时间可以自主选择，所以可通过调控冻融周期子宫内膜实现胚胎与子宫内膜的同步发育，进而提高发育迟缓胚胎的妊娠率[21-22]。因此，择期冻融周期移植可作为POR患者移植发育迟缓胚胎的一种助孕策略。