母亲年龄与子代出生孕周及出生体重的关系——5 936个冻融胚胎移植周期回顾性分析

贺晓，黄剑磊，李博，王晓红

(中国人民解放军空军军医大学唐都医院妇产科生殖医学中心，西安 710038)

在生殖生育过程中，女性年龄是反映卵巢储备功能的独立危险因素，随着女性年龄的增加，卵巢储备功能呈现明显的下降趋势，卵子数量和质量均降低[1-2]。自然状态下女性生育能力从30岁开始下降，年龄超过35岁下降速度加快[3-4]。但是，目前较少文献研究母亲年龄与子代出生孕周及出生体重之间的明确关系。本研究通过回顾性分析空军军医大学唐都医院妇产科生殖医学中心的5 936个冻融胚胎移植(FET)后单胎或双胎活产周期，初步探讨在FET周期中母亲年龄与子代出生孕周及出生体重的关系。

资料与方法

一、研究对象及分组

采用回顾性队列研究，选择2013年1月至2017年5月在空军军医大学唐都医院妇产科生殖医学中心行FET的患者作为研究对象。

纳入标准：FET周期；单胎活产或双胎活产周期。排除标准：胚胎冷冻保存超过1年的FET周期；双移植周期(同一个周期先后移植两次不同胎龄胚胎的移植周期)；促性腺激素释放激素类似物(GnRH-a)降调节后激素替代方案(HRT)的FET周期；卵子解冻周期；胚胎植入前遗传学筛查(PGS)或诊断(PGD)后的FET周期。

共纳入5 936个周期。其中，单胎活产4 219个周期，双胎活产1 717个周期。同时分别按照我国高龄产妇年龄界限35岁和生育“拐点”38岁为分组截断值[5-6]，分别将单胎活产FET周期和双胎活产FET周期分为两组，即≥35岁组和<35岁组以及≥38岁组和<38岁组。

二、研究方法

1.内膜准备：(1)HRT方案：一般用于排卵障碍患者及既往内膜薄患者。月经周期的第2～5天予口服戊酸雌二醇(补佳乐，拜尔，德国)2 mg/d，每3 d递增2 mg，持续12～15 d，内膜厚度至少7 mm时，给予黄体酮类药物转化内膜。(2)自然周期方案：一般用于月经周期规律及既往内膜正常的患者。月经周期第8～11天开始监测排卵，于优势卵泡直径≥14 mm，内膜厚度至少7 mm时，予HCG(上海丽珠)5 000～10 000 U肌肉注射，24～36 h后监测排卵后给予黄体酮类药物内膜转化。(3)诱导排卵方案：一般用于月经周期规律或非多囊卵巢综合征的排卵障碍患者。月经周期第8～11天开始给予人注射用促性腺素(丽申宝，上海丽珠)75～150 U/d，后续处理同自然周期方案。

2.胚胎移植及妊娠判定：胚胎均采用玻璃化冷冻法保存于液氮罐中。第3天(D3)卵裂期胚胎于排卵后第3天或黄体转化第4天复苏解冻，胚胎培养4～5 h后移植；D4卵裂期胚胎于排卵后第4天或黄体转化第5天复苏解冻，胚胎培养4～5 h后移植；D5或D6囊胚于排卵后第5天或黄体转化第6天复苏解冻，胚胎培养2 h左右移植。

移植术后第13～15天抽血查HCG，HCG>10.0 U/L为阳性；移植术后25～30 d首次经阴道超声检查了解宫内妊娠情况，可见孕囊者诊断为临床妊娠，同时确定孕囊个数。

3.黄体支持方案：(1)阴道用雪诺酮方案：一般用于自然周期或微刺激周期。排卵当天开始使用，阴道用黄体酮阴道缓释凝胶8%(90 mg/支，默克，瑞士)每日一枚。(2)阴道用安琪坦方案：一般用于自然周期或微刺激周期。排卵当天开始使用，阴道用黄体酮软胶囊(安琪坦，辉瑞，美国)每日200～300 mg，分2～3次。(3)口服+阴道用药方案：一般用于HRT方案或小卵泡排卵或黄素化未排卵的自然周期方案。HRT方案于内膜转化第1天给予雪诺酮每日1枚或安琪坦每日600 mg(分3次)，同时给予口服地屈孕酮片(达芙通，雅培，荷兰)每日20 mg(分2次)。小卵泡排卵或黄素化未排卵的自然周期，于内膜转化第1天开始给予雪诺酮每日1枚或安琪坦每日200～300 mg(分2～3次)，同时给予口服地屈孕酮片每日20 mg(分2次)。(4)黄体酮针肌肉注射方案：一般用于自然周期或微刺激周期。监测排卵当天开始使用，每日肌肉注射黄体酮针剂(黄体酮注射液，浙江仙琚)每日20～40 mg，分1～2次。(5)黄体酮针剂+阴道用药方案：一般用于HRT周期。于内膜转化第1天开始给予雪诺酮每日1枚或安琪坦每日600 mg(分3次)，同时给予肌肉注射黄体酮针剂每日20 mg。(6)黄体酮针剂+口服用药方案：一般用于小卵泡排卵或黄素化未排卵的自然周期方案。于内膜转化第1天开始给予黄体酮针剂每日20～30 mg，同时给予口服地屈孕酮片每日20 mg(分2次)。

胚胎移植术后13～15 d查血HCG阳性者用药方案不变，胚胎移植术后30～40 d超声检查提示宫内妊娠，无异常情况下缓慢减药，先减肌肉注射针剂，每5 d减10 mg；然后减口服用药，每5 d减1粒直至减完停药，最后减阴道用药。

4.观察指标：分别进行单胎活产周期和双胎活产周期的分析，比较不同母亲年龄组一般资料，包括内膜准备方案构成比、胚胎移植日的内膜厚度、胚胎移植日的内膜形态、胚胎的辅助孵化率、移植胚胎构成比、黄体支持方案构成比及剖宫产率；子代出生孕周和出生体重。活产是指孕28周或以上的活产婴儿的分娩。单胎活产周期即单胎临床妊娠且单胎活产周期；双胎活产周期即双胎临床妊娠且双胎活产周期。出生孕周=(胚胎移植术当日至胎儿分娩日的总天数+15)/7。

三、统计学分析

结 果

一、单胎活产母亲的FET周期结果

1.一般资料比较：共纳入单胎活产FET周期4 219个，其中有2个周期母亲年龄缺省，故纳入统计共4 217个周期；EmpowerStates统计软件自动按照母亲年龄等分为三组，三组间剖宫产率有统计学差异(P<0.05)(表1)。

表1 单胎活产FET患者一般资料比较[(-±s)，n(%)]

注：三组间比较，*P<0.05；#辅助孵化总周期数1 936个

2. 子代出生孕周和出生体重影响因素的单因素分析：除外当前分析变量并同时固定其他变量不变的情况下，胚胎移植日子宫内膜厚度对子代出生孕周有显著影响(P<0.05)；胚胎移植日子宫内膜厚度和剖宫产分娩方式对子代出生体重有显著影响(P<0.05)(表2)。

表2 子代出生孕周和出生体重影响因素的单因素分析

注：单因素分析未涉及女方年龄，故纳入统计分析共计4 219个周期，其中辅助孵化总周期数1 937个

3.母亲年龄与子代出生孕周和出生体重的多元回归分析：在单因素分析的基础上，进一步采用多因素回归分析。调整了内膜准备方案、辅助孵化、内膜厚度、内膜形态、移植胚胎类别、黄体支持方案和分娩方式等混杂因素后，分别以母亲年龄35岁和38岁为切点分组。结果显示，母亲年龄与子代出生孕周呈现显著负相关，即随着母亲年龄增加，子代出生孕周呈现减少趋势(P<0.05)；母亲年龄与子代出生体重虽然无显著关系，但是表现出随着母亲年龄的增加子代出生体重呈现增加的趋势(P>0.05)(表3)。

4. 单胎活产的FET周期母亲年龄与子代出生孕周和出生体重的平滑曲线拟合图：单胎活产的FET周期中，母亲年龄超过27岁后，随着母亲年龄的增大，子代出生孕周呈现显著下降趋势(P<0.05)；子代出生体重反而呈现上升趋势，但差异无显著性(P>0.05)(图1)。

表3 母亲年龄和子代出生孕周和出生体重的多元回归分析

A：母亲年龄与子代出生孕周；B：母亲年龄与子代出生体重图1 单胎活产FET周期母亲年龄和子代出生孕周和出生体重平滑曲线拟合图

二、双胎活产的FET周期结果

1.一般资料比较：共纳入双胎活产FET周期1 717个，EmpowerStates统计软件自动按照母亲年龄等分为三组，三组间移植胚胎构成比和辅助孵化率有统计学差异(P<0.05)(表4)。

2.子代出生孕周和出生体重影响因素的单因素分析：除外当前分析变量并同时固定其他变量不变的情况下，HRT内膜准备方案、胚胎移植日子宫内膜厚度、移植D4胚胎及剖宫产分娩方式对子代出生孕周有显著影响(P<0.05)；移植D4胚胎和剖宫产分娩方式对子代出生体重有显著影响(P<0.05)(表5)。

3.母亲年龄与子代出生孕周和出生体重的多元回归分析：在单因素分析的基础上，进一步采用多因素回归分析，调整了内膜准备方案，辅助孵化，内膜厚度，内膜形态，移植胚胎类别，黄体支持方案，分娩方式等混杂因素后，在双胎活产FET周期中，随着母亲年龄的增加子代出生孕周及出生体重均无显著性变化(P>0.05)(表6)。

4.双胎活产FET周期母亲年龄与子代出生孕周和出生体重平滑曲线拟合图：随着母亲年龄的增加，FET周期双胎活产的子代出生孕周呈现轻微下降趋势，子代出生体重反而呈现上升趋势，但均无显著性差异(P>0.05)(图2)。

表4 双胎活产FET患者一般资料比较[(-±s)，n(%)]

注：三组间比较，*P<0.05

表5 子代出生孕周和出生体重的单因素分析

注：*P<0.05，#P<0.001

表6 母亲年龄和子代出生孕周和出生体重的多元回归分析

A：母亲年龄与子代出生孕周；B：母亲年龄与新生儿1出生体重；C：母亲年龄与新生儿2出生体重图2 双胎活产FET周期母亲年龄与子代出生孕周和出生体重平滑曲线拟合图

讨 论

FET采用低温技术将胚胎从生理温度降至低温贮存，待需要时再从低温状态解冻至生理温度[7]。它作为辅助生殖技术(ART)的组成部分，极大地提高了每周期累计妊娠率和胚胎利用率。FET周期在降低卵巢过度刺激综合征、卵子捐赠周期及生殖毒性治疗前生育力保存方面有着独特的优势，同时胚胎及内膜同步性、HRT周期的时间计划及患者个体化治疗方面也决定了FET的良好效果[8]。

关于新鲜周期移植和FET孰优孰劣，近年来很多学者都在进行对比分析，高质量的临床随机对照研究结果也陆续见刊。新英格兰杂志上发表的关于PCOS患者新鲜周期移植和FET的RCT结果提示PCOS患者FET可以获得更高的活产率，更低的卵巢过度刺激发生率，但是相较新鲜周期移植有更高的子痫前期的发病率[9]。排卵功能正常的IVF患者新鲜周期移植和FET临床结局比较的RCT结果提示，对于排卵正常的IVF助孕患者，FET周期的继续妊娠率及活产率并不显著高于新鲜周期移植周期[10]。2019年柳叶刀杂志RCT提示选择性单囊胚FET周期的活产率显著高于新鲜周期选择性单囊胚移植周期，但是FET周期的前置胎盘发生率高于新鲜周期移植[11]。

随着ART妊娠率的提高，越来越多的学者除了关注FET的活产率外，也开始关注其安全性及出生子代的围产期结局，试图更为全面地了解该项技术的优缺点。不同学者关于FET出生胎儿围产期结局的研究结果基本上是一致的：相较新鲜周期移植，FET周期单胎活产儿围产期结局相对更优，表现为低出生体重、早产和小于胎龄儿发生率较低，但过期产、大于胎龄儿和巨大儿发生率较高[12-14]。王伟周等[15]对FET妊娠结局的影响因素分析结果提示，年龄和卵裂球的完整性是影响FET成功的重要因素。陈秀英[16]在早产相关因素分析中指出，对于经产妇、高龄、双胎妊娠、有人工流产史的相对高危人群更要加强孕期管理，避免早产的发生。目前更多的研究是基于新鲜周期移植和FET围产期结局的比较，或者是FET成功妊娠相关因素分析，而关于FET女性年龄与出生子代的围产期结局之间关系的研究则较少。

本研究通过回顾性分析FET后获得单胎或双胎活产周期的临床资料，探讨母亲年龄与子代出生孕周和出生体重的关系。将单胎活产周期和双胎活产周期分别进行统计分析。单胎活产的FET周期中，通过基线数据资料的分析及单因素分析发现，胚胎移植日子宫内膜厚度和剖宫产率对子代出生孕周和出生体重有显著影响。通过进一步多元回归分析，在调整了上述混杂因素后，结果提示随着母亲年龄的增加，子代出生孕周呈现显著下降趋势(P<0.05)，而子代出生体重虽无显著差异(P>0.05)，但呈现增大趋势。

而在双胎活产的FET周期中，通过基线数据资料的分析及单因素分析发现，HRT内膜准备方案、胚胎移植日子宫内膜厚度、移植D4胚胎及剖宫产分娩方式对子代出生孕周有显著影响(P<0.05)；移植D4胚胎和剖宫产分娩方式对子代出生体重有显著影响(P<0.05)。通过进一步的多元回归分析，在调整了上述混杂因素后，结果提示在双胎活产FET周期中，母亲年龄未表现出对子代出生孕周及出生体重的显著影响。

本研究仍然存在诸多不足之处。首先，未分析FET周期相关临床资料；其次，虽然排除了冷冻胚胎保存超过一年的周期，但是未详细比较胚胎冷冻保存时间对结果变量的影响，且出现上述结果的具体机制并不清楚。尚需进一步的深入机制研究。