鞍区肿瘤患者术后早期认知功能状况及影响因素分析

邓瑛瑛 朱敏芳 刘忆 彭俊祥

1南方医科大学南方医院神经外科（广州510515）；2江门市中心医院护理部（广东江门529030）

鞍区肿瘤约占颅内肿瘤的10%～15%，主要包括垂体瘤、颅咽管瘤、脑膜瘤、Rathke 囊肿和生殖细胞瘤等[1-3]。鞍区肿瘤的临床表现，主要包括周边结构受累导致的症状（如视力下降）和下丘脑-垂体轴受损导致的症状（如生长发育迟缓、闭经等）[4]。由于该部位的肿瘤容易累及下丘脑，部分患者术后可出现认知功能障碍[5]。然而，目前鞍区肿瘤认知功能障碍的研究仍然较少，其发生率及相关影响因素尚不清晰。已有相关研究表明[6]，患者术后出现的认知功能障碍可严重地影响了患者术后的自理能力及生存质量。因此，对鞍区肿瘤术后认知功能进行调查及深入分析其影响因素，具有重要意义。本研究拟通过调查及评估鞍区肿瘤患者术后认知功能状态，进一步分析鞍区肿瘤患者术后认知功能障碍的特征、及发生认知功能障碍的危险因素，为更好地为医务人员制定护理计划提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象采用便利抽样方法，选取2018年6-12月广州市某三级甲等医院神经外科住院鞍区肿瘤患者为研究对象。纳入标准：（1）入院前的影像学检查及临床表现均符合初步诊断为鞍区肿瘤；（2）术前未行放疗、化疗等其他治疗；（3）意识清醒；（4）可进行有效的语言沟通；（5）知情同意并自愿参与研究。排除标准：（1）无接受手术；（2）住院期间出现转科或死亡；（3）术后至出院期间一直存在意识障碍；（4）术后诊断为非鞍区肿瘤；（5）调查过程中申请退出。通过回顾文献，纳入年龄、性别、BMI、受教育水平、肿瘤发生类型、肿瘤最大直径、肿瘤类型、术前脑水肿、术后脑水肿等9个影响因素，最小研究样本量为90例，考虑10%～20%的失访率，因此调查时样本量应为99～108例。本研究拟初步纳入患者108例。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查表一般资料调查表调查内容包括患者基本信息及临床表现。患者基本信息包括住院号、年龄、性别、身高、体质量、BMI。按WHO 分类标准[7]，BMI 正常范围18.5～24.9 kg/m2，BMI ≥30 kg/m2时被诊断为肥胖）、受教育水平等。患者临床表现包括术后认知功能评分、肿瘤发生类型、肿瘤最大直径、肿瘤类型、术前及术后脑水肿发生情况。

1.2.2 简易精神状态检查表（mini-mental state examination，MMSE）使用MMSE 量表[8]进行评估。该量表满分30 分，由5部分组成：定向力10 分（时间定向、地方定向）、记忆力3 分、注意力和计算力5 分、回忆力3 分、语言能力9 分（命名、复述、3 步命令动作、阅读、书写、画图）。测评指标分为：正常（27～30 分），轻度认知功能障碍（21～26 分），中度认知功能障碍（10～20 分），重度认知功能障碍（≤9 分）。

1.2.3 调查方法由3名统一接受培训的研究人员完成调查。在征得患者同意后，由其中1名研究人员采用一般资料调查表调查并记录患者基本个人信息。由另1名研究人员收集所纳入患者住院时期的CT、MRI、病理报告。其中，患者肿瘤发生类型分为初发和复发两种类型。根据患者入院后的CT 或MRI，明确患者肿瘤部位和大小，以肿瘤最大直径≥3.0 cm和＜3.0 cm 对肿瘤大小并进行分类。使用Evan′s index 判断患者术前和术后是否存在脑积水。脑积水诊断标准[9]：当Evan′s index＞0.3，即两侧侧脑室前脚间最大距离与同一层面的最大颅腔之比＞0.3。由第3名研究人员采用MMSE 量表，于患者术后第15 天时完成认知功能评估。若术后15 天时患者仍存在意识障碍，则在患者恢复意识清醒之后，才进行认知功能状态测评。评估过程中，研究人员均使用统一的指导语，并控制评估时间约10 min。

1.3 统计学方法使用IBM SPSS 19.0 进行统计分析。患者性别、年龄、BMI、受教育水平、肿瘤发生类型等基本资料使用频数、百分比表示。患者MMSE 得分使用均数、标准差表示。首先利用χ2检验和t检验对引起术后认知障碍的因素进行单因素分析。再对单因素分型中有意义的指标进行Binary logistic regression 分析，以此明确导致术后认知障碍的主要危险因素。

2 结果

2.1 患者一般资料108例鞍区肿瘤患者中，排除入院后转科治疗者2例，住院期间无接受手术者9例，术后诊断为非鞍区肿瘤患者3例，术后至出院期间一直存在意识障碍者3例，最终完成所有调查与评估的鞍区肿瘤患者为91例。91例患者中，男50例，女41例，年龄15～68岁，均值（43.21 ±14.7）岁；肥胖患者7例；初中及以下学历12例，高中学历43例，大专及以上学历36例；复发肿瘤10例，初发肿瘤81例；肿瘤最大直径＜3.0 cm 55例，≥3.0 cm 36例；垂体瘤47例，颅咽管瘤25例，脑膜瘤6例，其它鞍区肿瘤13例（Rathke 囊肿10例，下丘脑中枢神经细胞瘤1例，生殖细胞瘤1例，星型细胞瘤1例）；术前存在脑水肿14例，无脑水肿77例；术后存在脑水肿16例，无脑水肿75例。

2.2 鞍区肿瘤患者术后早期认知功能水平患者术后MMSE 平均总得分为（26.21 ± 4.56）分，定向力平均得分为（8.05±1.86）分，记忆力平均得分为（2.97 ± 0.23）分，注意力和计算力平均得分为（3.97 ± 1.39）分，回忆力平均得分为（2.71 ± 0.75）分，语言能力平均得分为（8.51 ± 1.43）分。垂体瘤、颅咽管瘤、脑膜瘤和其它鞍区肿瘤患者在MMSE 总得分、定向力、注意力和计算力、回忆力、语言能力方面差异均有统计学意义（P＜0.001），见表1。

2.3 鞍区肿瘤患者术后早期认知功能障碍的单因素分析单因素分析结果显示，鞍区肿瘤患者术后存在认知障碍为31例，占34.1%。认知正常组与存在认知障碍组在肿瘤最大直径、肿瘤类型、术前脑水肿及术后脑水肿差异有统计学意义（P＜0.01）。

表1 鞍区肿瘤患者术后早期认知评估得分Tab.1 Postoperative cognitive scores of patients with sellar tumors±s

表1 鞍区肿瘤患者术后早期认知评估得分Tab.1 Postoperative cognitive scores of patients with sellar tumors±s

注：*Nonparametric test-Kruskal-Wallis H

MMSE定向力记忆力注意力和计算力回忆力语言能力总得分30 10 3 5 3 9平均总得分（n=91）26.21±4.56 8.05±1.86 2.97±0.23 3.97±1.39 2.71±0.75 8.51±1.43肿瘤类型垂体瘤（n=47）27.91±2.30 8.77±1.03 3.00±0.00 4.47±0.86 2.96±0.20 8.72±1.10颅咽管瘤（n=31）21.84±5.95 6.28±2.15 2.88±0.44 2.84±1.68 2.12±1.20 7.72±2.09脑膜瘤（n=6）27.50±2.81 8.50±1/05 3.00±0.00 4.17±1.60 2.83±0.41 9.00±0.00其他鞍区肿瘤（n=13）27.85±2.64 8.69±1.75 3.00±0.00 4.23±1.09 2.92±0.28 9.00±0.00 P 值*＜0.001＜0.001 0.149＜0.001＜0.001 0.005

表2 鞍区肿瘤患者术后早期认知功能障碍的单因素分析Tab.2 Single factor analysis of postoperative early cognitive impairment of patients with sellar tumors例（%）

2.4 鞍区肿瘤患者术后早期认知功能障碍的Logistic回归分析根据单因素分析结果，以肿瘤最大直径、肿瘤类型、术前脑水肿、术后脑水肿4种因素作为自变量、以鞍区肿瘤患者术后是否存在认知功能障碍为因变量，采用偏最大似然估计前进法（Forward LR）进行逐步Logistic 多因素回归分析。结果显示，颅咽管瘤（OR=9.14，95%CI：2.29～36.54，P＜0.01）为鞍区肿瘤患者术后认知功能障碍的主要危险因素，见表3。

表3 鞍区肿瘤患者术后早期认知功能障碍的二分类Logistic回归分析Tab.3 Binary Logistic regression analysis of postoperative early cognitive impairment of patients with sellar tumors

3 讨论

3.1 鞍区肿瘤患者术后认知功能状况本研究结果显示，鞍区肿瘤患者术后早期认知障碍发生率为34.1%。不同类型的鞍区肿瘤患者在定向力、注意力和计算力、回忆力、语言能力方面均存在功能下降的表现。该结果与以往研究报道具有一致性[10-11]。Hendrix 团队在垂体瘤患者与正常健康人的病例对照研究中发现[12]，垂体瘤患者术后认知功能得分比对照组的得分要低，并认为鞍上伸展是导致垂体瘤患者出现认知功能得分较低的主要因素。另一项以106例垂体瘤患者为对象的术后认知功能随访研究指出[13]，垂体瘤患者术后认知障碍主要出现在选择性注意力、工作性记忆、专注程度和情景记忆等状态下降，而鞍上伸展的解除可有利于患者认知功能的恢复。以颅咽管瘤为对象的相关研究表明[14-15]，颅咽管瘤术后患者在学习、回忆、口头与非口头执行能力等方面表现较差。这与肿瘤自身发生和治疗中第三脑室周围脑结构损伤可能存在很大关系[16]。而脑膜瘤方面，MESKAL 等[17]在回顾分析68例脑膜瘤患者术后的认知评估后发现，脑膜瘤患者术后认知功能障碍发生率高达44%，并可在各个方面均存在障碍，包括记忆力、运动速度、反应时间、注意能力，灵活表现、处理速度、质性能力。对于其他发生率较低的鞍区肿瘤患者，其术后也同样有认知功能障碍的临床表现[18-19]。这表明，鞍区肿瘤患者术后认知功能极需关注。

3.2 鞍区肿瘤患者术后认识功能障碍的影响因素

3.2.1 肿瘤类型单因素及多因素分析后显示，肿瘤类型是鞍区肿瘤患者术后出现认知功能障碍的主要危险因素，而在所有类型的鞍区肿瘤患者中，颅咽管瘤患者在各个认知维度的得分均低于非颅咽管瘤患者的平均得分。颅咽管瘤患者术后认知功能障碍表现得更为严重，这与颅咽管瘤本身的起源部位和生长方式有很大关系[20]。在解剖学角度，颅咽管瘤可起源于结节漏斗部，容易累及三脑室底的神经组织，使得手术分离时无法完全保留全部的下丘脑组织，使控制人体认知功能区域受损[21]。因此，在鞍区肿瘤患者术后认知康复指导中，需更加重视对颅咽管瘤、垂体瘤等患者的认知评估。通过完善术后认知评估过程中的知情同意、人员培养、规范制定、落实情况，可进一步提高认知评估的及时性与准确性，以更好地帮助该类脑肿瘤患者的快速康复。

3.2.2 肿瘤最大直径肿瘤最大直径≥3.0 cm 者术后认知障碍发生率达50.0%，比肿瘤最大直径＜3.0 cm 者术后认知障碍发生率高26.4%。以往颅脑肿瘤的研究认为，一方面，肿瘤的缓慢生长可逐渐加重患者认知功能障碍的进程；另一方面，由于接受手术后，患者颅内局部突然减压则会正常脑组织的改变和重塑，均有可能引起患者认知区域功能的迅速下降[22]。尽管患者在术后的数月内，其认知障碍可能得到改善，但对术后早期认知功能仍存在一定的负面影响[23]。这与本研究发现的肿瘤最大横径对患者术后认知功能影响更明显的结论相符合，也提示对肿瘤最大直径≥3.0 cm的患者进行护理时，有必要在其意识清醒后，连续监测评估其认知功能情况。

3.2.3 脑水肿本研究中，术前脑水肿与术后脑水肿对患者术后发生认知障碍的差异性不大，即无论是存在术前脑积水还是术后新发生的脑水肿，同样影响到患者术后认知功能状况。以往研究[24]提示，肿瘤相关的脑水肿可对脑部组织产生损伤，因此无论是术前发生或术后继发的，都对患者术后认知功能有较大影响。这提示医务工作者在对鞍区肿瘤患者进行护理时，需结合其CT 或MRI 检验诊断结果进行综合考虑。通过有针对性地减轻脑水肿的治疗与护理措施，帮助患者改善脑水肿对认知功能的影响。

3.3 不足以往研究[25]表明，肥胖对认知功能状况有影响，但在本研究中，鞍区肿瘤患者认知功能障碍在患者是否肥胖的分析中没有明显差异，可能受患者病例样本量有限影响。本研究着重探讨了鞍区肿瘤患者术前与术后认知功能状况与改变特征，但尚无涉及患者长期认知功能的改变情况。继续扩大样本量和完善长期随访中患者认知功能状况是接下来的工作重点。

本研究发现鞍区肿瘤患者术前和术后均可出现认知功能障碍，其中，颅咽管瘤是鞍区肿瘤术后患者出现认知功能障碍的最大危险因素（OR=9.14，95%CI：2.29～36.54，P= 0.002）。鞍区肿瘤患者在定向力、注意力和计算力、回忆力、语言能力等方面可出现术后认知功能下降，而颅咽管瘤患者表现最为突出。本研究中对鞍区肿瘤患者认知功能障碍特点的分析，可为进一步了解鞍区肿瘤患者认知功能障碍发生、改变机制提供临床依据。