口腔颌面部严重裂伤饱胃患者清醒气管插管一例

杨昌勇 童铸 陈兴涛 刘恒

【中图分类号】R614      【文献标识码】A      【文章编号】1672-3783（2020）03-0286-02

饱胃患者进行急诊手术，麻醉诱导和苏醒期返流误吸的发生率非常高，这对麻醉医师的知识水平和临床技能都是一种考验。返流误吸是手术麻醉期间一种非常严重的并发症，如果术前没有进行严密评估、制定麻醉方案和充分准备，常常会对患者造成严重后果甚至死亡。最近我院遇到一例口腔颌面部严重裂伤的饱胃患者，现就麻醉处理过程和经验体会报告如下：

1 临床资料

患者，男，59岁，170cm，70kg，因“车祸伤致面部出血疼痛1⁺小时”于2019年9月12日入院。见图1。患者1⁺小时前因车祸致面部软组织大面积损伤，据家属交待患者受伤前刚进午餐、有饮酒，现患者神志尚清楚，不能言语，口周颌面部活动性出血，术前失血约1200ml，入院诊断为：1、口腔颌面部软组织伤2、下颌骨骨折。拟于全身麻醉下急行清创缝合术。患者于12：00平车推入手术室，入室后开放静脉通路，监测生命征：Bp78/49mmHg，P78次/分，R22次/分，SpO₂98%，考虑术前失血较多，立即通知输血科备血，同时予复方氯化钠、羟乙基淀粉补充血容量，同时准备麻醉，因患者饱胃、口腔颌面部严重裂伤，麻醉诱导存在通气困难，且诱导时极有可能发生返流误吸，所以决定采取清醒气管插管，同时备好吸引装置，吸引口腔血液和分泌物。麻醉用药及顺序：首先静脉注射地佐辛5mg、舒芬太尼15μg，然后1%丁卡因3ml口腔、咽喉部喷雾表面麻醉，1%丁卡因3ml环甲膜穿刺黏膜表面麻醉，起效后在可视喉镜下经口气管插管，整个插管过程，患者耐受性良好，没有出现呛咳和返流误吸。见图2。术中积极抗休克治疗和对症支持治疗后，患者生命征平稳定，术毕带管送ICU继续治疗。

2 讨论

急诊饱胃的手术患者，一般来不及做胃肠道准备，很多患者一般情况较差，呼吸循环功能不稳定，全身麻醉行气管插管过程中，风险较大，如果术前评估和准备稍不充分，会出现返流误吸，甚至危及生命。气管插管时喉镜暴露和插管的刺激非常强烈，实际上，抑制对喉镜暴露和气管插管的反应所需的麻醉深度要大于对抑制手术切皮反应所需要的麻醉深度，这种刺激会产生有害的呼吸、神经和心血管效应。因此，在麻醉诱导时，必须将这些应激反控制到可以接受的程度。在急诊饱胃情况下^[1]，如果采用快速顺序诱导，全麻药复合肌松药的方法，患者很有可能发生插管即时并发症，其原因：1、患者需要用足够的麻醉深度对抗插管时的不良反应，增加了插管过程中缺氧的可能性。2、患者处于全身麻醉状态，咽喉反射、吞咽反射、咳嗽反射消失，如用面罩正压通气，不可避免地会引起胃内压增大，即使不用正压通气，肌松药琥珀胆碱也可导致肌束强烈收缩，使腹内压显著升高，也容易诱发返流误吸。3、如果碰到困难气道，气管插管困难，操作时间延长，对病人的伤害性刺激增大，勢必大大增加了返流误吸的可能性，使患者发生急性肺损伤甚至窒息死亡的危险。

头颈颌面部严重损伤导致组织解剖结构被破坏，很多情况下合并有活动性出血，使得全身麻醉气管插管难度和风险增加，如果采用可视喉镜下清醒气管插管^[2]，可以保留患者自主呼吸，降低返流误吸的风险，采用可视喉镜下气管插管可以避免口腔颌面部损伤患者因头部过度后仰而增加发生返流误吸的风险，还能减少插管的时间，增加插管成功率以及降低插管并发症等诸多优点。而在处理急诊饱胃患者手术时采用清醒状态下慢诱导气管插管，可先给予小剂量的地佐辛和舒芬太尼静推^[3-4]，在不完全抑制患者咽喉反射、吞咽反射、咳嗽反射的同时增加患者的舒适性，然后行丁卡因喷咽喉部表面麻醉，再行环甲膜穿刺气道表面麻醉，这样有很多优点：1、能较好地保持自然气道的通畅，避免了全麻诱导后影响通气及缺氧，2、可有效预防患者误吸。患者插管全程保留自主呼吸，无需正压通气，更不会用肌松药琥珀胆碱，这样就不会人为地增加胃内压。清醒插管的关键在于完善气道表面麻醉，而在环甲膜穿刺喷洒局麻药时，随着患者的咳嗽，局麻药在气道均匀分布，表面麻醉效果较好，能够有效抑制插管的即时不良反应，并且患者处于清醒状态，咽喉反射、吞咽反射、咳嗽反射都存在，即使操作过程中出现呕吐，也可通过病人自主咳嗽咳出，或麻醉医师及时用吸引器吸出，最大限度地减少了误吸的可能性。3、插管前用地佐辛、舒芬太尼对患者适当镇静镇痛^[5]，提高了患者对气管插管的耐受性和舒适性。4、清醒气管插管即使碰到了困难气道，麻醉医生也不会感到手足无措，并且有充足的时间去进行针对性的处理。

综上所述，采用一定剂量的地佐辛和舒芬太尼适度镇静镇痛后，再用1%丁卡因3ml口腔、咽喉部喷雾表面麻醉，1%丁卡因3ml环甲膜穿刺黏膜表面麻醉，起效后在可视喉镜下经口清醒气管插管，患者耐受性好，插管成功率高，还可以有效避免返流误吸。

参考文献

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