桡骨头骨折合并肘关节骨与内外侧副韧带损伤的诊断与治疗策略

强宁 朱佳新 张林 徐金虎

【摘  要】目的：探讨桡骨头骨折合并肘关节骨与韧带损伤的诊断与治疗要点。方法：分析收治60例桡骨头骨折患者的相关临床资料，保守治疗11例，手术治疗患者为49例。其中有26例患者合并肘关节骨与韧带的损伤，包括肱骨远端肱骨小头骨折;尺骨鹰嘴骨折;前臂骨间膜的撕裂;关节囊、内侧副韧带及外侧副韧带复合体的损伤，注意桡骨头骨折合内侧副韧带及外侧副韧带复合体的损伤，强调韧带损伤的诊断与治疗的重要性。结果：本组患者治疗后随访时间为2～24个月，平均（16.8±2.8）个月;术后5～9周骨折得以愈合。样本中40例患者进行核磁共振检查，术后发现常规B超，X线CT常规方法结合MRI检查，总体诊断准确率可提高至87.5%。本组患者中20例患者优，27例患者良，10例患者中，3例患者差。结论：桡骨头骨折合并肘关节骨与韧带损伤发生率较高，手术开展前为患者实施全面体格及实验室检查，对疾病严重程度实施全面有效评估，强调内侧副韧带及外侧副韧带复合体的修复，针对性制定个体治疗方案，才能取得更为理想治疗效果。

【关键词】桡骨头骨折;韧带损伤;诊断;治疗

【中图分类号】R255      【文献标识码】A      【文章编号】1672-3783（2020）03-0033-01

桡骨头骨折约占全身骨折0.8%，男女比例为2：3，约有1/3患者合并关节其他部位损伤[1]。桡骨头发生骨折的原因为上肢前臂旋前，肘关节轻度屈曲状态，当手掌撑地，腕部应力传到至前臂，引起肘部外翻，桡骨头与肱骨小头撞击致伤。当患者病情复杂时常合并桡骨头以外骨性结构和韧带损伤。开展桡骨头骨折治疗过程中，若骨折未出現显著移位，则可采取非手术治疗，也可使骨折得到良好康复[2]。当桡骨头骨折合并肘关节其他损伤，非手术治疗无法取得满意效果。分析60例桡骨头骨折患者的临床资料，探讨桡骨头骨折合并肘关节骨与内外侧副韧带损伤的诊断与治疗要点，即核磁共振检查在桡骨头骨折诊断与修复过程中的重要性报告如下。

1 资料和方法

1.1一般资料

分析2015年1月-2019年10月医院收治的60例桡骨头骨折患者临床资料，其中男24例，女36例，年龄18～71岁，平均（45.5±5.8）岁。其中包括38例左侧骨折，22例右侧骨折。致伤原因：49例患者为摔伤，6例患者高处坠落伤，5例患者车祸伤。全部患者均属于闭合性新鲜损伤，无神经及血管损伤。Mason分型：6例患者为Ⅰ型，26例患者Ⅱ型，21例患者Ⅲ型，7例患者为IV型。根据病情需要选择40例患者进行肘关节核磁共振检查。

1.2治疗方法本组患者中11例患者通过评估肘关节具备良好稳定性，行保守治疗，我科保守治疗标准为：无移位桡骨头骨折，或者单纯移位但不影响上尺桡关节的活动功能;骨折范围不可以超过25%，关节面塌陷在2mm以内;骨折块移位较大，考虑到患者意愿及年龄等其他因素，但肘关节旋转功能无影响。其中包括6例MasonⅠ型患者以及5例MasonⅡ型患者采取肘关节屈曲90°，前臂旋前位石膏固定3-4周。进行对比研究结果表明3周石膏外固定比4周石膏外固定拆除后功能恢复更佳，建议石膏固定3周后尽早拆除并指导患者行有效功能锻炼。其余49例患者接受手术治疗，受伤至接受手术治疗的时间为5～8d，平均为（5.3±0.8）d。包括切开复位内固定治疗49例，内固定治疗时19例患者采取单纯全螺纹空心钉内固定治疗，螺钉帽必须经过埋头处理。20例患者接受微型钢板内固定治疗。2例患者术前诊断MasonⅡ型，术中发现桡骨头骨折处无移位，术中行关节腔内软骨摘除，2例患者接受螺钉固定。1例68岁女性患者因骨折处粉碎严重行桡骨头切除。5例联合微型钢板及螺钉固定。5例患者辅助运用克氏针固定，6例内侧副韧带损伤行锚钉修复。15例外侧副韧带损伤行锚钉修复。

2 结果

60例样本中，术前选择40例患者，发现常规B超，X线CT常规方法结合MRI检查，诊断准确率可提高至87.5%。

本组患者2例软骨损伤以及2例内侧副韧带损伤。其中2例患者在手术开展前未为其开展MRI检查，体格检查提示患者肘关节具备较好稳定性，采取石膏外固定，术后患者肘关节发生慢性疼痛，具有较为良好的稳定性以及活动度，1例患者在接受螺钉固定治疗后，肘关节出现外翻24°，未发生疼痛症状，且具备较好的活动度，通过开展MRI复查发现患者肘关节内侧副韧带有损伤。我科对60例患者进行随访，根据改良Mayo肘关节功能评分标准，优90-100分。良80-89分，可70-79分，差<70分，从活动度、力量、稳定性及疼痛4个方面对患者肘关节进行评分，本组患者中20例患者优，27例患者良，9例患者中，3例患者差。

3 讨论

对桡骨头骨折进行诊断，若疾病较轻，通过病史对患者进行体格检查，包括正侧位及桡骨头位X线片检查，X线片覆盖范围要包括肘关节、上臂、前臂和腕部。当患者的疾病较为复杂时，不能只关注桡骨头骨折而忽视其他合并伤。有学者认为桡骨头合并前臂骨间膜损伤的诊断中，B超可起一定的作用，但本科室临床实践发现，功能科医师对此项诊断标准存在较多争议。在桡骨头骨折的临床诊断过程中，三维CT重建检查可使骨折的准确性得到提高，目前国内已经开展CT数据分析将3D打印广泛运用临床。根据具体情况为患者开展MRI检查，对桡骨头骨折是否存在合并骨与关节韧带损伤进行准确评估，才能够选择合理的治疗方式。桡骨头骨折时侧副韧带在肘关节稳定中发挥着极其重要的作用，因此如果其出现损伤未能得到有效修复，则可能导致肘关节稳定性受到影响。由于单纯依靠体格检查、X线检查和三维CT检查对韧带损伤进行确诊存在缺陷，因此MRI成为必要检查手段。

桡骨头骨折若其未出现明显骨折移位，则可采取非手术治疗。但若患者病情较为复杂时，则需要根据骨折特点实施桡骨头骨折切开复位内固定治疗。合并损伤对治疗方法选择会对治疗效果至关重要。手术治疗的原则：恢复尺骨冠状突稳定性;桡骨头骨折内固定或金属假体置换恢复外侧住稳定性，同时恢复外侧副韧带等结构;修补内侧副韧带或应用可活动铰链式外固定支架辅助固定以利于早期活动。手术入路的选择及手术治疗要点：肘关节恐怖三联征大部分损伤结构均可通过单纯外侧入路获得修复;拟行桡骨头置换，可选用外侧入路;不拟行桡骨头置换，可选用后侧入路，从内外侧进入肘关节;若外侧入路固定尺骨冠状突困难，或外侧入路固定后仍存在肘关节外翻不稳定需修补内侧副韧带，或存在尺神经症状，则附加内侧入路进行手术，也可采用内外侧双入路。对于肘关节恐怖三联征的患者，手术采用肘关节外侧入路，由深入浅依次为冠状突骨折、前关节囊，处理桡骨头骨折，外侧副韧带复合体及伸肌总腱起点，考虑环状韧带为关节外骨纤维环组织，重建常选择前臂背侧筋膜，在尺骨近端背桡侧缘，即尺侧腕伸肌背侧取一筋膜条，蒂在近端，稍向上超过桡骨头水平，大小为1X8cm，切断远端并向上翻转。宜可选择大腿阔筋膜进行，但大腿阔筋膜重建常会出现坏死。对于严重的桡骨头骨折合并损伤，克氏针在术中的合理运用起到了一定作用，术后克氏针常4周后拔除。内外侧副韧带损伤确切的手术方法仍建议带线锚钉进行固定，术后一定再次检查肘关节的稳定性。早期功能锻炼对肘关节功能恢复起到了非常重要的作用，与康复科进行患者交接可以明显提高骨科对疾病的诊疗水平。本组2例肘关节“恐怖三联征”骨折患者术后异位骨化，因此，对于较为严重的肘关节损伤，建议口服非类固醇类消炎药应对异位骨化的发生。

结束语

综上所述，桡骨头骨折合并肘关节骨与韧带损伤发生率较高，手术开展前为患者实施全面检查，利用肘关节MRI对疾病严重程度实施有效评估，针对性制定治疗方案，对肘关节内侧副韧带及外侧副韧带复合体进行修复是手术成功的关键。

参考文献

[1] 裴福兴 阎作勤.住院医师规范化培训规划教材骨科学[M].北京：人民卫生出版社，2016： 219.

[2] 李嘉.成人桡骨头骨折采用切开复位内固定術治疗的效果分析[J].中国医药指南，2017，15 （35）：104-105.