右美托咪定滴鼻联合舒芬太尼在儿童肿瘤放射治疗中的应用研究*

马磊 胡安民 单智铭 戴中亮 许静

放射治疗（放疗）是临床上应用于局部治疗恶性肿瘤的一种方法，采用放射性同位素产生的各种射线以及X 射线治疗机、加速器而产生的X 射线、电子线、质子束及其他粒子束等，达到杀死肿瘤细胞的目的［1］。近年来，随着计算机技术和影像科技的高速发展，放射治疗技术如今已步入“精准放疗”的时代［2］。但在儿童放疗过程中，需要患儿制动、安静并保持一定的治疗体位至少15 min，由于患儿缺乏一定的自控能力，再加上与家长分离后紧张和本身对放疗的恐惧感，使得放疗难以正常实施。以往放疗前常用10%水合氯醛灌肠或口服进行镇静，但灌肠易引发患儿大便，口服易造成患儿呕吐，从而导致药量减少，影响镇静效果［3］。右美托咪定（dexmedetomidine，DEX）是一种高选择性α2 肾上腺素受体激动剂，静脉注射可产生良好的镇静、镇痛、抗焦虑效果，静脉注射时间需要10 min以上，对于儿童滴鼻操作更为简单、不耗时且无创。有报道［4］右美托咪定滴鼻在小儿的镇静效应可持续25～85 min，与患儿放疗过程所需时间相近。本研究探讨DEX滴鼻联合舒芬太尼在儿童肿瘤放射治疗过程中的应用效果。

1 材料与方法

1.1 病例资料

选取2018年11月至2019年9月深圳市人民医院行肿瘤放疗的48 例患儿作为研究对象。纳入标准：1）ASA分级Ⅰ级，年龄2～9岁；2）鼻腔结构正常；3）患儿家长（监护人）均知晓本研究且同意参加。排除标准：1）对DEX和舒芬太尼有药物过敏史；2）近期合并呼吸道感染者；3）术前血氧饱和度≤94%等。

1.2 方法

患儿术前2 h禁水，6 h禁食，开放外周静脉通路，由家长陪同进入放疗室，连接心电监护和吸氧设备。口服水合氯醛组给予10%水合氯醛液0.5 mL/kg口服，右美托咪定滴鼻联合舒芬太尼组给予1.5 μg/kg DEX滴鼻，每个鼻腔分别给予2 mL的半量DEX，并在滴药后轻按2 次双侧鼻翼。所有患儿当Ramsay 镇静评分≥5 分时，可以实施放疗。DS 组放疗开始前给予3～5 μg 舒芬太尼。放疗结束后将患儿转送至苏醒室，直至改良Aldrete 评分≥9 分，并无感觉不适，患儿离开苏醒室。

观察指标：1）采用多功能检测仪监测平均动脉血压（MAP）、心率（HR）和血氧饱和度（SpO2）；2）记录两组患儿给药后起效时间（Ramsay 评分≥5 分时），放疗时间，苏醒时间（改良Aldrete评分≥9分时）；3）记录患儿舌后坠、烦躁、呕吐和呼吸抑制（SpO2＜90%）等不良反应。

1.3 统计学分析

采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。计量资料以表示，组间比较采用成组t或t'检验，计数资料组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料

随机分组为接受右美托咪定滴鼻联合舒芬太尼组（DS 组）和口服水合氯醛组（C 组），每组24 例。共入选患儿48 例。C 组1 例患儿因合并呼吸道感染退出研究，共47 例完成研究进行分析。两组间患儿年龄、体质量差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

表1 两组患儿年龄、体重的比较 x±s

2.2 用药起效时间、治疗时间和苏醒时间比较

两组患儿用药起效时间、治疗时间的差异无统计学意义（P＞0.05），DS 组患儿苏醒时间比C 组所用时间少（P＜0.05，表2）。

2.3 镇静期间生命体征比较

镇静前两组患儿MAP、HR 和SpO2均在正常范围，组间比较的差异无统计学意义（P＞0.05），镇静后两组患儿MAP、HR和SpO2均有所下降，但下降幅度＜10%，组间比较，DS 组中MAP、HR 低于C 组（P＜0.05，表3）。

2.4 术中不良反应及镇静成功率比较

由表4可见，DS组不良反应发生率明显低于C组（χ2=5.166，P＜0.05）。

表2 两组患儿用药起效时间、治疗时间和苏醒时间比较 min，±s

表2 两组患儿用药起效时间、治疗时间和苏醒时间比较 min，±s

*：与C组苏醒时间比较P＜0.05

组别C组DS组例数23 24起效时间19.8±1.2 20.1±1.6治疗时间15.3±1.3 14.8±1.4苏醒时间23.1±2.4 18.6±2.3*

表3 两组患儿镇静期间生命体征比较 ±s

表3 两组患儿镇静期间生命体征比较 ±s

*：与C组镇静后MAP比较P＜0.05；**：与C组镇静后HR比较P＜0.05

组别C组例数23 DS组24时间镇静前镇静后镇静前镇静后MAP（mmHg）75.3±4.5 72.9±4.4 74.8±5.7 69.9±3.3*HR（次·min-1）116.4±10.5 107.4±4.48 118.6±11.7 105.0±3.38**SpO2（%）95.46±2.9 94.76±1.9 95.76±3.1 94.56±1.8

表4 两组患儿术中不良反应及镇静成功率比较 例（%）

3 讨论

肿瘤放疗要求患者在治疗过程中绝对安静且制动，而患儿天性好动，易对陌生环境恐惧，加之与家长分离后紧张，患儿往往难以配合。为了避免患儿在放疗过程中出现体动，不影响治疗效果，需要给予一定的镇静镇痛药物，而理想的镇静镇痛药物需要满足起效迅速、苏醒时间短，无刺激作用，对呼吸循环影响少，镇静成功率高等特点。目前，临床上广泛使用10%水合氯醛口服或灌肠镇静，但此药口感欠佳，易导致患儿呕吐，单次口服水合氯醛镇静效果并不理想。有数据显示单次口服其镇静成功率仅为51.5%，而多次大剂量口服易引发呼吸道不良反应，存在一定局限性［5］。静脉注射咪达唑仑镇静，剂量个体差异较大，既往试验结果表明，静脉注射咪达唑仑0.1 mg/kg，5 min 后部分患者血氧饱和度下降较为明显，同时清醒时间相对延长［6］。

右美托咪定为新型α2 受体激动剂，通过作用于大脑蓝斑系统产生镇静作用，接近自然睡眠状态，易唤醒且对呼吸无抑制作用［7］。常规给药途径有静脉内泵注、肌内注射以及口服给药［4］。目前，滴鼻的方式逐渐增多，广泛应用于缓解患儿术前焦虑、无痛相关检查等。右美托咪定滴鼻镇静作用明显，随着剂量的增加效果更加明显，且右美托咪定使用区间较为安全，而大多数患儿能够平静地接受滴鼻给药方式［8］。研究发现，使用右美托咪定滴鼻能够在无创伤的情况下发挥镇静、镇痛作用，从而提高围术期麻醉科医生和患儿家长满意度［9］。

本研究将右美托咪定滴鼻联合舒芬太尼应用于儿童肿瘤放疗中，结果发现两组患儿用药起效时间差异无统计学意义，DS组患儿苏醒时间比C组所用时间少，差异具有统计学意义，说明两组方法药物起效时间相似，但鼻内给予右美托咪定在体内清除更快，与张园等［10］报道患儿鼻内给予DEX 1.5 μg/kg，20 min后即可发挥镇静效应，持续时间80 min相一致。Ahmad等［11］在狗的动物实验中将右美托咪定与阿片类药及氯胺酮静脉用药进行了不同组合，结果显示与阿片类药复合时镇静、镇痛较单独应用时强，与阿片类药、氯胺酮同时复合时则镇静、镇痛水平进一步加深。本研究结果与之相似，DS组镇静后中MAP、HR明显低于C组，差异具有统计学意义，且DS组的不良反应发生率明显低于C组，差异具有统计学意义，提示肿瘤放疗可能存在一定的疼痛刺激，加入适量的舒芬太尼能够有效缓解机体的应激反应，说明右美托咪定与阿片类药物复合时镇静、镇痛效果较单用时更好，血流动力学更加平稳。

综上所述，右美托咪定滴鼻联合舒芬太尼能安全地应用于儿童肿瘤放疗并缩短恢复时间，且方便易行，镇静效果好，血流动力学更平稳，不良反应少，值得临床麻醉广泛推广。