促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤的临床病理特征分析*

王玲玲 姬忠贺 高颖 昌红 周全 孙萍萍 张颖 李雁

促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤（desmoplastic small round cell tumor，DSRCT）是一种高度恶性的肿瘤，1991年被正式命名［1-2］。该肿瘤缺乏特异性临床表现，确诊困难，大多数患者确诊时已发生转移。本文旨在总结7 例DSRCT 的临床病理特征，为病理诊断及临床治疗提供参考。

1 材料与方法

1.1 研究对象

收集2012年1月至2019年11月7例于首都医科大学附属北京世纪坛医院诊断的腹腔DSRCT患者的临床病理资料，全部为男性，其中6 例为住院、1 例为会诊。所有住院患者均经两位病理主任医师确诊。

1.2 方法

1.2.1 治疗方案 患者均行肿瘤细胞减灭术（cytoreductive surgery，CRS）加腹腔热灌注化疗（hyperthermic intraperitoneal chemotherapy，HIPEC）。术后根据Sugarbaker 标准行腹膜癌指数（peritoneal cancer index，PCI）及肿瘤减灭完整性（completeness of cytoreduction，CC）评分［3］。

1.2.2 相关定义 PCI评分：将腹腔分成13个区域并对每个区域的肿瘤负荷进行评分，无癌结节为0 分，癌结节直径≤0.5 cm 为1 分、直径0.6～5.0 cm 为2 分、直径＞5.0 cm或癌结节融合为3分，最高分为39分（13区×3 分）。CC 评分：CRS 后未见肿瘤为0 分，残余肿瘤直径≤0.25 cm 为1 分、直径0.25～2.5 cm 为2 分，直径＞2.5 cm 或残留无法切除或姑息切除病灶均为3分。CC评分0～1分为肿瘤细胞减灭满意，2～3分为肿瘤细胞减灭不满意。

1.2.3 组织病理学标本 经中性甲醛固定，常规病理切片，H＆E染色，显微镜观察。免疫组织化学法采用Envision二步法，检测指标包括CK、EMA、Vimentin、Syn、CgA、CD56、S-100、CD99、CD117、CD34、Dog-1、Desmin、WT1、Ki-67、P53。

1.2.4 分子病理学 荧光原位杂交（fluorescence in situ hybridization，FISH）：检测石蜡包埋组织中的EWSR1-WT1融合基因，探针购自广州安必平生物技术有限公司，按产品说明书操作。红色信号（R）代表WT1基因、绿色信号（G）代表EWSR1基因，FISH阳性细胞为一红一绿两融合（1R1G2F）、阴性细胞为两红两绿（2R2G）。诊断标准：计数200个细胞，出现1R1G2F为典型信号类型，比例达到10%以上为阳性。

1.2.5 随访 随访记录主要为患者的生存情况，末次统一电话随访日期为2019年10月，无失访病例。

2 结果

2.1 DSRCT的临床特征

7 例患者均为男性，中位年龄为29 岁，就诊时有腹水者5 例（71.4%）。术中PCI 评分的中位值为27分。7例患者CC评分0～1分者3例（42.9%），2～3分者3例（42.9%）。患者临床资料见表1。

表1 7例DSRCT患者的临床资料

2.2 DSRCT的病理学特征

2.2.1 大体特征 肿瘤表面光滑，切面灰白、实性、质中，局灶可见出血、坏死及囊腔。7例患者中6例均表现为大网膜或肠系膜上多发、播散性灰白结节（图1A～B），最大径1～10 cm（图1C）；1例表现为结肠浆膜单个肿瘤伴大网膜结节。

2.2.2 镜下及免疫组织化学特征 镜下显示肿瘤由大小不一、形态不规则的细胞巢组成（图2A），部分大细胞巢中央可见灶状坏死或伴有囊性变（图2B），也可见假腺样、单排状、条索状、梁状或滤泡状结构，或假菊形团样排列（图2C），间质多为玻璃样变性的致密纤维结缔组织（图2D），部分区域纤维性间质不明显，较疏松。肿瘤细胞多边界不清，胞浆稀少，核圆形或卵圆形、深染，核仁不明显（图2E），部分区域瘤细胞胞浆透亮或呈印戒样；大部分病例可见脉管（包括血管或淋巴管）瘤栓，6 例可见血管瘤栓，4 例可见淋巴管瘤栓（图2F）。

采用免疫组织化学法检测显示，5例患者的肿瘤细胞CK阳性（图3A），6例EMA、Desmin（图3B）和Vimentin（图3C）阳性，2例Syn和CD56阳性，1例CgA阳性，1 例细胞浆中WT1 阳性，Ki-67 指数为20%～80%不等，S100、CD117、CD34、Dog-1均阴性。

2.2.3 分子病理特征 采用FISH 检测EWSR1-WT1融合基因阳性（图4）。

图1 DSRCT术中及术后的大体特征

图2 DSRCT的镜下病理特征

图3 DSRCT的免疫组织化学法标记特征

图4 DSRCT的FISH检测结果

3 讨论

DSRCT 罕见，起源不明、临床症状无特异性，但病理形态、免疫表型及分子生物学改变相对特异。国内多为个案报道［4-6］，相关报道例数约500 例［7］。DSRCT 好发于腹腔及盆腔，其他罕见部位包括睾丸旁、胸膜、后颅窝、骨和软组织、卵巢、腮腺、肺、鼻腔等［7-8］。常见症状包括腹痛、腹胀及腹部包块，伴随症状包括顽固性腹水、肝肿大等［9-11］。本研究患者均为男性，部位、症状典型，中位年龄29 岁，6 例表现为腹胀、腹痛，1 例表现为肠梗阻，1 例因肾盂积水而表现为排尿困难，与报道相一致［10］。

DSRCT 病理学表现特异，小圆形肿瘤细胞被纤维组织分隔成大小不一的巢状结构，不同区域肿瘤和间质的比例不同。免疫组织化学法检测结果中CK阳性，Vimentin 及Desmin 核旁点灶阳性。研究发现，90%以上患者有特异性的染色体异位t（11；22）（p13；q12），使位于22q12上的EWSR1基因与位于11p13上的WT1基因融合［12］，本研究经FISH检测发现EWSR1-WT1融合基因阳性。

DSRCT 尚无标准治疗方案，CRS、化疗、腹部放疗、HIPEC 及靶向治疗等总体疗效不满意。Hayes-Jordan等［13］认为肿瘤减灭的程度直接决定生存时间；Honoré 等［14］分析了100 例DSRCT，随访23～311 个月，中位生存期为25个月，其中CC评分为0～1分、中位PCI 评分＜12 分提示预后良好。另一项研究［15］显示，术后全腹放疗为独立预后因素。Gani 等［7］对491例DSRCT 行多因素分析显示，临床分期、手术治疗（无论手术方式如何）、辅助放疗或化疗为独立预后因素，但并未提及CRS及HIPEC重要性；朱容萱等［16］研究结果显示，CRS 和化疗是预后良好的独立因素。上述研究结果显示，术前化疗、CRS、术后放化疗，可改善患者生存，而HIPEC 重要性则有待明确。本研究6 例患者均行术后化疗，3 例行术前化疗，6 例行CRS+HIPEC，3 例CC 评分为0～1 分，提示肿瘤细胞减灭满意，而5例PCI评分均＞12分则提示预后不良；1例死亡患者的生存期较短，原因可能为入院时腹水严重，术前未行化疗，术后CC评分为3分并提示肿瘤减灭不满意。

综上所述，本研究总结DSRCT的临床病理特征、诊断及治疗，推荐行术前化疗、CRS（可同时行HIPEC）、术后放化疗的综合治疗，同时提出需探讨新的治疗方法以延长患者的生存期。