坎地沙坦酯联合骨化三醇治疗血液透析合并继发性甲亢的疗效

高世洪，李培培

（平顶山市中医院，河南 平顶山 467000）

继发性甲状腺功能亢进（甲亢）为维持性血液透析常见并发症之一，主要由甲状腺内结节性病变分泌过量甲状腺激素所致，与原发性甲亢症状基本相似，甲亢症状轻微，局部可扪及结节，一般无突眼症，神经过敏轻，多见局部压迫症状，如出现疲乏无力、骨痛、四肢无力、心脏损害等[1]。目前，临床对于继发性甲亢仍主要采用药物保守治疗，在保护心脏的同时缓解甲亢症状。坎地沙坦酯为新一代血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，可有效逆转左室肥厚，降低左室重量指数，改善心功能[2]。骨化三醇是一种活性较强的1,25-二羟代谢物，可促使肠道钙吸收，提高原有成骨细胞活性，促进新成骨细胞形成，进而加强骨吸收功能，促使血液中Ca2+、P转移至骨细胞。为此，本研究选取血液透析合并继发性甲亢患者60例，旨在探究血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂联合骨化三醇治疗血液透析合并继发性甲亢的临床应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2016年12月—2017年12月收治的血液透析合并继发性甲亢患者60例，根据治疗方案不同分为观察组与对照组，每组30例。观察组男17例，女13例；年龄39～74岁，平均年龄（53.26±6.52）岁；透析时间 0.4～8年，平均时间（4.01±1.56）年；其中梗阻性肾病2例，多囊肾2例，高血压肾病7例，慢性肾小球肾炎8例，糖尿病肾病11例。对照组男18例，女12例；年龄38～75岁，平均年龄（54.67±7.01）岁；透析时间0.6～8年，平均时间（4.58±1.71）年；其中梗阻性肾病3例，多囊肾2例，高血压肾病8例，慢性肾小球肾炎7例，糖尿病肾病10例。两组性别、年龄、透析时间、疾病类型等资料均衡可比（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会审批。

纳入标准：均接受血液透析治疗，符合甲亢相关诊断标准[3]，经实验室检查、超声波、临床症状及体征

确诊为继发性甲亢；规律血液透析治疗≥0.4年，4 h/次，3次/周；无原发甲状旁腺疾病史；签订本研究知情同意书。排除标准：合并恶性肿瘤者；预计存活期＜1年者；感染性或免疫系统疾病者；近期接受相关治疗者；本研究相关药物过敏者。

1.2 方法（1）透析方法：规律血液透析，4 h/次，3次/周；采TR800型透析机（产自日本东丽）根据患者体表面积选择1.3～1.6 m2透析器膜面积，血流量230～280 ml/min。双极反渗水，低分子肝素钠抗凝，透析液钙含量1.5 mmol/L。（2）治疗方法：对照组采用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂即坎地沙坦酯治疗，口服，8 mg/次，1次/d。在此基础上观察组加用骨化三醇胶丸治疗，初始剂量为0.25 μg/次，3次/周，根据病情及耐受情况及时调整用药剂量，可增加至0.5 μg/次，连续用药3个月后观察疗效。（3）检测方法：采集晨5 ml空腹新鲜血液样本，采集血样时间均在下次透析的前2 d，分离血清，利用美国贝克曼库尔特生产的全自动生化分析仪，以放射免疫法检测甲状旁腺激素（iPTH），免疫金标法测定碱性磷酸酶（ALP），生化法测定血清血钙（Ca2+）、血磷（P）水平，上述检测所用试剂及试剂盒均由仪器自带。

1.3 观察指标（1）疗程结束后统计两组临床症状发生率，包括皮肤瘙痒、关节疼痛、骨痛、四肢无力；（2）两组治疗前后相关指标变化，包括血清iPTH、Ca2+、P、ALP水平；（3）两组不良反应情况，包括恶心呕吐、血管性水肿、局部疼痛、口腔金属味、头痛。

1.4 统计学处理 应用SPSS24.0软件，计量资料以表示，采用t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验；P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床症状发生率比较 见表1。

表1两组临床症状发生率比较[n（%）]

2.2 两组相关指标水平比较 见表2。

2.3 两组不良反应发生率比较 见表3。

表2两组相关指标水平比较

表2两组相关指标水平比较

组别niPTH（ng/L）Ca2+（mmol/L）P（mmol/L）ALP（IU/L）观察组 治疗前 30 674.87±159.87 2.32±0.14 2.40±0.39 155.32±26.54治疗3个月后 346.87±80.52 2.81±0.62 1.71±0.20 130.52±10.58对照组 治疗前 30 680.32±164.74 2.34±0.16 2.38±0.36 150.12±28.47治疗3个月后 487.52±110.36 2.36±0.18 1.98±0.24 143.69±15.32

表3两组不良反应情况比较[n（%）]

3 讨论

血液透析合并继发性甲亢发病机制复杂，其中低钙血症、高磷血症、iPTH外周抵抗、活性维生素D分泌量减少均可提高甲状旁腺分泌，促进继发性甲亢病情进展。另相关研究指出，血液透析合并继发性甲亢患者病情持续进行性加重可加大心律不齐、心脏扩大、心力衰竭风险，甚至发生心血管死亡事件，危及患者生命[4]。因此，临床对于血液透析合并继发性甲亢患者治疗，通常在保护心脏免遭损害的同时控制继发性甲亢症状，维持机体正常血清Ca2+、P浓度。

坎地沙坦酯为临床常用新一代血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，可有效促进血管紧张素Ⅱ与其受体结合，发挥有益效应，且长期作用可逆转左室肥厚，降低左室重量指数，进而对心脏产生保护作用[5]。骨化三醇是一种活性较强的1,25-二羟代谢物，也是维生素D3经肾脏及肝脏代谢产物，临床常用于假性、术后及特发性甲状旁腺功能低下，且大剂量给药对肾衰竭所致假性甲状旁腺功能减退具有良好疗效，同时可用于腹膜透析或血液透析所致肾性骨营养不良等疾病治疗。另相关研究指出，血液透析合并继发性甲亢患者治疗中，骨化三醇可显著增强患者肠道对钙的吸收功能，增加肾脏近曲小管对钙的吸收量，并可间接对iPTH分泌产生抑制作用，进而达到调节iPTH分泌紊乱，改善Ca2+、P代谢作用[6-7]。此外，骨化三醇经口服后，可被小肠快速吸收，且无需代谢活化，部分转化物质由肾脏降解，具有起效快、毒副作用小等特点。本研究将坎地沙坦酯联合骨化三醇应用于血液透析合并继发性甲亢患者，结果发现，治疗3个月后观察组皮肤瘙痒、骨痛、四肢无力等症状发生率、血清iPTH、P、ALP水平低于对照组，且血清Ca2+水平高于对照组（P＜0.05），可见联合用药方案可有效缓解患者临床症状，降低血清iPTH、ALP水平，改善Ca2+、P代谢紊乱。王辉等[8]研究发现，血液透析继发性甲状旁腺功能亢进患者治疗中，骨化三醇小剂量单独给药，不良反应发生率极低，长期大剂量用药部分患者出现肠胃反应，口腔内金属味、肌肉酸痛等症状，但症状轻微可耐受。本研究发现，两组恶心呕吐、血管性水肿、局部疼痛、口腔内金属味、头痛等不良反应发生率间无显著差异（P＞0.05），表明在坎地沙坦酯治疗基础上加用骨化三醇不会明显增加毒副反应，用药安全性较高。

综上所述，坎地沙坦酯联合骨化三醇对血液透析合并继发性甲亢患者，可有效缓解患者临床症状，降低iPTH、ALP水平，改善Ca2+、P代谢，且不良反应少。