钛钉颌间牵引固定配合弹力帽辅助固定法治疗下颌骨骨折的临床研究

王 健，俞晓佳

颌面骨的损伤并不罕见，常常是钝性或穿透性创伤，有时会导致骨折[1]。据统计，遭遇到道路交通事故的人中有20%～60%的人脸部有一定程度的骨折，颌面部损伤的下颌骨骨折比例在25%～75%[2-3]。目前临床治疗下颌骨骨折的最常用方法依然是颌骨内固定闭合复位[2，4]。但临床上常用的弓形杆仍有一些明显缺点，例如穿透伤害的风险，感染传播的风险，放置和移除时的手术时间增加，牙周组织的创伤以及口腔卫生受损[5]。近年来，微型钛板内固定术逐渐被应用于颌骨骨折的治疗中，采用微型钛板内固定联合牵引钉颌间牵引术，可有效弥补传统手术的治疗弊端，改善患者预后。但相较于传统方法，该方法花费较高，增加患者负担。而应用自攻型钛钉进行颌间牵引固定治疗下颌骨骨折[6]，结合佩戴弹力帽颏顶位辅助固定，具有操作简单，创伤较小，治疗效果良好，治疗成本低等优点[7]，可以加强骨折固位的稳定性，促进愈合。

本研究比较了传统的牙弓夹板颌间固定、微钛板内固定加钛钉颌间牵引和钛钉颌间固定配合弹力帽辅助固定3种治疗方法，旨在能够为经济条件比较差或想保守治疗以及严重复合伤不能承担手术的患者找到一种较好的治疗方法，进一步规范治疗方案。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2016年7月至2017年12月于上海市奉贤区奉城医院口腔科就诊的非复杂性下颌骨骨折患者60例作为研究对象，年龄18～70岁，随机分为A、B、C 3组，每组20例。A组，男性9例，女性11例，年龄(36.52±7.54)岁，采用钛钉颌间固定配合弹力帽辅助固定；B组，男性12例，女性8例，年龄(34.28±7.26)岁，采用牙弓夹板颌间固定；C组，男性10例，女性10例，年龄(38.21±8.08)岁，采用微钛板内固定加钛钉颌间牵引。3组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审查通过。

1.2 纳入标准 (1)经X线或CT扫描确诊为颌骨骨折者；(2)全身情况良好，无严重系统性疾病；(3)口腔卫生良好，依从性好，能定期复查者；(4)均经患者及其家属知情同意，能配合本研究。

1.3 排除标准 (1)合并其他恶性肿瘤；(2)严重肝肾功能不全或凝血功能障碍者；(3)精神疾病患者；(4)妊娠或哺乳期女性；(5)合并其他口腔疾病。

1.4 治疗方法 A组：在上下颌前牙及磨牙两牙根之间, 分别植入自攻型钛钉4枚。骨折手法复位后，橡皮圈颌间牵引固定恢复咬合关系，并带上弹力帽辅助固定。术后固定4～6周后拆除种植体及弹力帽。 B组：根据牙弓形态对牙弓夹板作预弯制长度，然后用直径0.25 mm的结扎丝先作上颌单颌结扎固定，下颌同样但结扎固定前先要做骨折手法复位处理。最后用橡皮圈做颌间牵引固定恢复咬合关系。 术后固定4～6周后，拆除牙弓夹板。C组：内固定手术前可以先做钛钉颌间牵引固定。在上下颌前牙及磨牙两牙根之间，分别植入自攻型钛钉4枚。骨折手法复位后，橡皮圈颌间牵引固定恢复咬合关系。 微钛板内固定术由口内按层进入，充分显露骨折线上骨皮质，清除碎骨片、血凝块及肉芽组织后，根据骨折具体情况选择不同形状的钛板，一般2枚微钛板，尽量与骨折线垂直置入钛板。先骨折断端复位，确认咬合关系良好后将钛板予以塑形，使之与骨面贴合，定位后钻孔螺钉固定，分层对位缝合创口。 术后颌间牵引固定1周，1年后取出内固定微钛板。

1.5 观察指标与疗效标准 分别观察比较各组患者的操作时间、骨折线对位情况、咬合关系、花费、软垢指数(debris index，DI)、牙龈指数(gingival index，GI)和社区牙周治疗量指数(community periodontal therapy index，CPITN)，比较3种不同治疗方法的术后疗效，重点评估钛钉颌间固定配合弹力帽辅助固定法治疗效果。操作时间:测定使用钛钉和牙弓夹板完成颌间固定牵引所需的时长，以口腔内常规消毒开始为计时起始时间点，以颌间固定牵引完成为计时终止时间点。 花费：对达到相同治疗效果的不同治疗组所花的费用进行比较分析。疗效判定标准：(1)显效：伤口达Ⅰ期愈合，颌骨解剖复位，骨折线整齐无偏移，颌骨结构恢复正常，咬合良好，牙良好，无牙周炎症或感染发生；(2)有效：伤口达Ⅰ期愈合，颌骨基本解剖复位，骨折线对应良好，颌骨结构基本恢复正常，咬合良好，牙基本正常，无牙周炎症或感染发生；(3)无效：未达到以上标准。总有效率 =(显效+有效)/总例数×100%。

DI记分标准：0=牙面上无软垢；1=软垢覆盖面积占牙面的1/3以下；2=软垢覆盖面积占牙面的1/3～2/3之间；3=软垢覆盖面积占牙面的2/3以上。GI记分标准：0=牙龈健康；1=牙龈呈轻度炎症，牙龈颜色轻度改变，轻度水肿，探诊不出血；2=牙龈呈中度炎症，牙龈色红，水肿光亮，探诊出血；3=牙龈呈严重炎症，牙龈明显红肿或有溃疡，并有自动出血倾向。CPITN计分标准：0=牙龈健康，龈沟深度在3.5 mm以下，无牙石，探诊后不出血；1=牙龈炎，龈袋深度在3.5 mm以下，无牙石，有1个以上部位探诊后出血；2=牙结石，龈袋深度在3.5 mm以下，1个以上部位有龈上石或龈下石；3=早期牙周病，有1个以上龈袋，深度为3.5～5.5 mm；4=晚期牙周病，有1个以上龈袋，深度在5.5 mm以上；5=无法检查；X=除外区段。个人牙周治疗需要记分为：0=不需要治疗；1=需要口腔卫生指导以改进个人口腔卫生状况；2=需要口腔卫生指导、洁治；3=需要口腔卫生指导、洁治、复杂的牙周治疗。

1.6 统计学处理 统计分析使用SPSS 17.0专业软件进行。计量资料采用为均数±标准差表示(x±s)，组间比较采用t检验。计数数据采用率表示，组间比较采用卡方检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

表2 3组患者治疗前后口腔卫生指标比较(分，x±s)

注：与B组比较aP<0.05。A组采用钛钉颌间固定配合弹力帽辅助固定，B组采用牙弓夹板颌间固定，C组采用微钛板内固定加钛钉颌间牵引；DI为软垢指数，GI为牙龈指数，CPITN为社区牙周治疗量指数

2 结果

2.1 3组治疗效果比较 A组和C组总有效率均达到95.00%，B组总有效率仅为80.00%，A组和C组总有效率均显著高于B组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。图1为患者术前、术后照片及CT影像对比图。

2.2 3组治疗前后口腔卫生指标比较 治疗前，3组患者的DI、GI和CPITN评分差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，A组和C组患者的DI、GI和PI评分差异无统计学意义(P>0.05)。A组和C组患者DI、GI和CPITN评分均显著低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 3组中显效患者操作时间与花费比较 3组中显效患者的操作时间差异无统计学意义(P>0.05)。然而，C组患者花费最高，显著高于A组和B组，以B组患者花费最低。见表3。

表1 3组患者治疗效果比较

注：与B组比较aP<0.05。A组采用钛钉颌间固定配合弹力帽辅助固定，B组采用牙弓夹板颌间固定，C组采用微钛板内固定加钛钉颌间牵引

注：A、B为患者术前照片及CT影像，C、D为患者术后照片及CT影像图1 患者手术前后照片及CT影像

表3 3组显效患者的操作时间和花费比较

注：A组采用钛钉颌间固定配合弹力帽辅助固定，B组采用牙弓夹板颌间固定，C组采用微钛板内固定加钛钉颌间牵引

3 讨论

在口腔颌面创伤中，下颌骨由于位置突出，范围广，容易受到损伤。颌骨骨折的治疗原则是骨折断端正确复位，恢复咬合关系。传统的颌间固定方法有结扎钢丝、牙弓夹板牵引等方法[5]。牙弓夹板颌间结扎固定操作具有一定的局限性，患者的余留牙列必须完整，并且易损伤牙龈和牙周组织，术后影响患者咀嚼功能，使用简单但固定效果差[5]。

近年来，随着种植技术的发展，钛钉已经作为一种新型的口内牵引材料在临床上广泛应用。纯肽可塑性、生物相容性较好，可即刻加力[8]，更符合生物力学原则，能提供强大且稳固的骨组织支持力，对被牵引的组织安全无损伤[9-11]。本研究采用口内入路，创伤小，尽可能避免疤痕对患者面部外观的影响。本研究结果显示，与牙弓夹板颌间固定治疗组相比，钛钉颌间固定配合弹力帽辅助固定和微钛板内固定加钛钉颌间牵引治疗后的患者疗效显著优于牙弓夹板颌间固定治疗组，并且DI、GI 和 CPITN 评分均明显降低。

本研究中，钛钉颌间固定配合弹力帽辅助固定法临床有效率显著高于传统牙弓夹板颌间固定法，且各项口腔卫生指标均显著优于采用牙弓夹板颌间固定法患者。此外，钛钉颌间固定配合弹力帽辅助固定法操作时间较少，成本显著低于微钛板内固定联合钛钉颌间牵引法，体现出良好的临床应用前景。