南沙岛礁医院开展钻孔引流术治疗高血压脑出血的必要性及可行性探讨

张 玉，陈宏尊

随着社会经济的发展，高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage, HICH)患者越来越年轻化，发病率也逐年提高。HICH发病急、进展快，致残、致死率极高[1-2]，严重危害了人类健康。 出血量较大者即使存活，也会造成严重残疾，增加家庭、社会负担。因此，对于颅内大量血肿、或伴梗阻性脑积水、严重颅内高压甚至脑疝的患者，应立即行手术治疗[3]，尽早排除血肿，预防脑疝形成，避免神经功能进一步受损，尽量挽救患者生命并提高患者生存质量。近年来，在我国南沙岛礁已发生了多例HICH患者，但因岛礁医疗条件差，对于神经系统急症目前处理上只能转运后送，尚无救治能力，且转运机制繁琐、时间长，常常延误了最佳治疗时机。因此，如何能在现有条件下有效救治此类神经危重急症患者已是当务之急。近年来，解放军南部战区海军第二医院神经外科已成功救治数百例HICH患者，取得了一定的成绩，积累了宝贵的经验。下面结合笔者近年来所开展的工作，探讨一下南沙岛礁人员出现HICH的救治方法。

1 HICH手术时机的选择

HICH好发于大脑基底节区，常在发病后20～30 min内形成血肿，6～7 h后血肿周围开始出现脑水肿、脑组织坏死，并随着时间延长而加重，造成不可逆性损害，从而导致严重的临床症状。手术目的在于及时清除血肿，解除脑组织压迫，缓解颅内高压及脑疝，挽救患者生命，并尽可能的降低血肿压迫导致的继发性脑损伤[4]。而手术时机是提高手术疗效、改善预后的重要影响因素，早期手术不仅能及时解除血肿压迫，还能够减少继发性损害及恶性脑水肿的形成[5]。因此，HICH患者，符合手术条件的，应立即早期手术，最大程度的保护神经细胞及其功能，提高治愈率及患者生存质量。

2 HICH手术方式的选择

目前临床上常用的手术方式包括：开颅血肿清除并去骨瓣减压术、小骨窗血肿清除术、微创钻孔血肿腔置管引流术、神经内镜辅助下血肿清除术等[6]。(1)开颅: 开颅手术，此术可以在直视条件下完成血肿清除，具有血肿清除彻底、充分止血、充分减压的优势[7]。但HICH患者均有长期高血压病史，患者心、脑、肾等重要器官早有不同程度的慢性损伤，而在全麻下行时间长、创伤大、失血多的开颅手术则会加重这些器官的损伤,可能会导致病情加重，影响治疗效果。(2)神经内镜：神经内镜仪器、设备要求较高，操作相对复杂、难度大，需要专科医师进行反复训练，从而使该手术不能普遍开展[8]。(3)钻孔引流：钻孔置管引流术则难度小，不需要过多的手术技巧，不依赖于精密的手术器械，简单、易学，且手术时间短、创伤小、恢复快，对正常脑组织及血管影响小，其手术病残率、致残率均优于传统开颅手术[9]，且更能改善脑出血患者神经功能预后[10]。

目前，该院已经开展钻孔引流术多年，均取得了满意效果。根据笔者的经验，对于30～50 ml出血患者首选钻孔单置管引流术(图1)，对于出血量在50～80 ml、患者身体条件差、基础疾病多、不能耐受全麻开颅手术的，可选择双置管引流术(图2)。

注：A为术前CT提示出血量约30 ml，B、C为术后复查CT提示引流管位置良好，D为术后第2天复查CT血肿较术前显著减少图1 微创钻孔血肿腔置管引流术治疗高血压脑出血患者术前、术后头颅CT

注：A为术前CT提示出血量大于60 ml，B为术后复查CT提示双侧引流管位置良好，C、D为术后第2天复查提示CT血肿较术前显著减少图2 微创钻孔血肿腔双置管引流术治疗高血压脑出血患者术前、术后头颅CT

3 南沙岛礁医院开展钻孔引流术可行性分析

HICH诊断最准确、可靠的方式是颅脑CT平扫，当前，在我国南沙岛礁某医院已配备螺旋CT，给HICH诊断、术前定位提供了保障。近年来，该院每3月派遣一支20余人医疗队在南沙岛礁医院实施卫勤保障任务，已出色地完成了多例手术救护任务。且每批次均派出1名经验丰富的麻醉医生，对局麻、腰麻、神经阻滞、全麻等均能胜任。钻孔置管引流术常规在局麻下进行，必要时辅助静脉基础麻醉，因此，目前在南沙岛礁，该院医疗团队完全有能力开展此类手术。

钻孔引流术虽然不需要过多的手术技巧，但手术过程为徒手操作，存在准确率差的风险。国内张宏兵等[11]研制出便携式颅内置管定位器，在临床上已取得了满意效果，解决了徒手穿刺置管准确性差的缺点，避免了因手术医师非准确性操作而导致的血肿清除不彻底、术后再发出血等不良后果[12]，极大地提高了手术定位的成功率，拓展了钻孔引流术的应用范围。

综上所述，在医疗设施缺乏、医疗力量较薄弱的南沙岛礁，采取开颅血肿清除并去骨瓣减压术或神经内镜辅助下血肿清除术治疗HICH显然尚不可取，而微创钻孔引流术易操作、损伤小、效果明确，在现有的医疗资源下，完全可以实施并推广，尽早排除血肿，缓解脑疝，降低致残、致死率，并为HICH患者转运及后续治疗提供先决条件，提高南沙岛礁部队医院卫勤保障能力。