便携式超声应用于海岛舰艇基层体会

王 猛，龚季陈，马 宇，邓小明

现代化的精准诊疗医疗装备对于医疗诊治成功率迅速提高至关重要，如果将现代化的诊疗装备应用到基层海军舰艇和作战部队，官兵的伤病以及战时救治的成功率将进一步提高。在美军总结伊拉克和阿富汗的现代化战争中，因战伤致死的死亡率降低到了10%以下，是人类有记载的战争史最低点[1]。分析其原因有很多，其中重要的一条就是先进的诊疗设备装备到最前线和最基层，大大提高了诊疗的成功率。但目前基层卫生官兵一线急救背包行囊中尚缺乏简单实用的便携式诊疗设备,本文拟结合在为海军一线官兵进行医疗服务中的超声仪器使用经验，回顾总结使用国内某公司生产的便携式超声设备在海岛医疗队期间的使用情况和卫生兵推广使用情况。总结常规检查、模拟野战使用和引导疼痛治疗以及血管穿刺抗休克等急救情况中的应用。探讨便携式超声装备海军作战舰船和基层部队卫生兵的可行性。

1 对象与方法

1.1 培训对象 在驻海岛医疗期间(2018年9月至2019年1月)，驻地有5名某基层连队卫生士官，其中：2名男性，3名女性，年龄(25±2)岁，军龄7～9年。对这5名士官进行便携式超声使用的诊疗训练，目标是掌握肝胆等实质脏器的创伤定位检查和超声引导下的简单肌骨痛点注射和急救抗休克时精确的大血管穿刺置管。培训方式通过理论学习和体检、诊疗方式带教，由专业超声科医师每周进行1次考核评估，考核方式主要通过考核卫生士官使用超声在健康志愿官兵身体上寻找显示目标器官、血管、神经、肌肉和骨骼的能力来完成。

1.2 常规检查 在常规体检中，先使用大型仪器进行肝、胆和肾等实质性脏器的检查，再使用便携式仪器进行相同项目的检查，之后由专业超声科医师对相同项目不同的检查仪器检查效果进行评价比较。

1.3 治疗中的应用 在海岛医疗期间，为驻岛官兵和靠岸执行任务舰船官兵进行医疗诊治时应用，主要应用范围是四肢及下腰疼痛以及手术麻醉的神经阻滞，在1例急性阑尾炎引起感染性休克患者抢救中采用便携式超声引导实施深静脉穿刺急救输血输液中的使用。所有便携式超声使用中都对培训对象卫生士官进行带教和寻找合适机会实例操作。

2 结果

2.1 诊断检查情况 在2个月的临床检查中，将便携式超声与医院配备的大型超声设备，针对肝、胆、肾、脾和心脏的诊断结果进行了比较(见图1)。发现便携式超声图像精细度方面要差于专业大型超声设备，但对于检查肝、胆、脾、肾等器官的正常结构和危急生命的实质性脏器破裂内出血诊断则可以完成。另外，急诊曾遇到1例高度怀疑深静脉血栓脱落右心衰的患者，由于情况紧急，直接采用手机微信直播方式将患者床边便携式超声心脏图像直接传给千里之外的超声专家，第1时间予以排除，予以正确诊断并对症治疗，并且模拟野战条件进行了1次演习考察模拟野战实用检查(见图2)，可以在野外条件下顺利使用。

2.2 疼痛治疗情况 在驻地官兵和靠岸执行任务舰船官兵的医疗诊治中，采用便携式超声为41例四肢肌筋膜炎疼痛和10例下腰痛经康复理疗无显著缓解的官兵进行肌骨超声精确引导下的疼痛炎症靶点注射治疗和腰椎疼痛节段神经根周围消炎镇痛治疗，所有患者在注射后自述疼痛症状显著减轻，可执行日常训练和工作(见图3)。

注：便携式超声图像质量精细度差于专业超声设备，大体结构能够辨识，可以用于出血等外伤的诊断图1 便携式超声(下方)与专业超声设备(上方)检测结果对比图

注：手机大小的便携式超声直接显示在平板电脑上的肝肾图像，可迅速诊断伤情图2 便携式超声设备在野外条件下进行伤情诊断图

注：医务人员在便携式超声引导下为训练后下腰痛患者进行消炎止痛，减少了用药量，效果更佳确实图3 便携式超声设备为训练后下腰痛患者进行诊疗

2.3 急救麻醉中的使用 在急诊麻醉手术中使用便携式超声引导完成了1例颈内静脉穿刺(见图4)，3例臂丛神经神经阻滞。所有操作在超声引导下一次精确完成，效果满意，大大提高了麻醉手术的安全性和效率。

图4 紧急抢救失血性休克患者，可在直视下顺利将导管置入大的静脉进行输液输血抗休克抢救

2.4 培训一线卫生兵使用情况 经过理论和实践初步学习，培训卫生士官基本熟练掌握了肝胆等实质脏器的简单检查和超声引导下的简单肌骨痛点注射以及急救抗休克时精确的大血管穿刺置管的定位，2周后考核成绩达到了独立操作超声进行诊疗准确定位的初步要求，4周后考核基本达到了诊疗操作的精确定位和引导穿刺治疗的基本要求。

3 讨论

近年来超声技术在医学各科应用日益普及，便携式超声设备的生产和应用也日益成熟。在超声辅助下可以使医务人员直接看到皮肤下重要脏器的病损情况，与仅能看骨骼并且对人体造成辐射的X射线相比，超声可以显示脏器的软组织图像，而且对人体无辐射损伤，常规的配备必然会大大提高了诊疗的精确性。超声有望成为听诊器之后新的临床医师随身携带工具。目前，我国至少已经有2家公司在生产具有自主知识产权便携式超声设备，该设备体积小(如同手机大小)，且充足电后可持续工作2 h以上，其便携性得到一线卫生士官认可。在驻岛医疗和培训医疗士官期间，数千次开机及图像显示检查和治疗使用中未发生任何故障，超声探头可以耐受海水浸泡而不影响使用。

3.1 野战现场使用 由于具有便携式优势，完全可以放到一线军医官兵的背包内携带，增加重量800 g左右。在爆震伤现场就可以检查(见图2)伤员肝、脾、肾等实质器官的损伤出血情况。在伤员大出血时可以在最短时间内使用超声引导将输液输血管道精确留置到深静脉(见图4)进行急救处理。

3.2 平时使用 在掌握了基本的检查和操作手法后，一线军医官兵可以为连队官兵常规检查肝、胆、肾甚至心脏等脏器进行体检。并且可以在超声引导下精确的将极少量消炎止痛药注射到损伤的肌筋膜和骨关节等部位缓解伤痛(见图3)。

3.3 动态病程的观察 便携式超声设备都具有存储功能，因此可以实时、动态地对初步处理的实质性脏器损伤、软组织出血等情况进行前后对比观察，判断急救处理措施的有效性和患者的安全性，对于患者的安全后送转运具有指导价值。

因此，设想将便携式超声配备到基层作战海军陆战队和舰艇上的卫生官兵将大大提高平时训练和作战时的健康安全保障。但将便携式超声设备装备到基层一线，由非超声专业的卫生官兵使用也将面临一系列新的问题，其可能的解决方案如下：(1)图像清晰度。受制于便携式产品的技术瓶颈问题，便携式超声设备图像清晰度尚不能完全达到诊断早期肿瘤和早期炎症改变的水平，但对于战创伤等致命外伤引起的脏器破裂和出血则可以胜任。(2)非超声专业官兵操作问题。基层卫生官兵不具有超声的专业知识，但在本次培训中仅需2周左右时间卫生兵都掌握了基本的诊疗手法，能够对一些常见疾病和外伤进行诊疗操作。因此定期短时培训是解决此问题的关键。(3)远程会诊体系建立。对于一些疑难病症，由基层卫生官兵操作后将超声图像实时直接传输至远程超声专家，直接获得更精确的诊疗帮助，可以保证诊疗的准确性和有效性。

综上所述，具有独立电源的便携式超声设备能够实时提供被检者的组织器官内部结构和情况，不仅可以用于准确的诊断，而且可以引导穿刺设备进行准确的血管穿刺、抗休克抢救和实施安全有效的麻醉和疼痛治疗。若该设想装备到远离祖国大陆的海军一线作战基层单位，如舰船和陆战队，必将大大保障官兵的健康和提高医疗救护的成功率。