从收支平衡看医保基金运行风险及其管控改革措施

樊国星

摘 要：本文通过论述我国收支平衡下的医保基金运行风险，指出在运行风险的管控中要加强医疗保险基金政策宣传力度;提高医疗保险征缴的面积，降低收支不平衡风险;积极开展征缴稽核工作，完善政策法规，规避基金运行风险;加强医疗保险基金监管，建立动态基金监测制度。

关键词：收支平衡  基金运行  风险管控

随着经济社会的发展，我国居民医疗保险基金的数量和规模都在不断扩大，农村和城镇医疗保险基本已经全覆盖。但是我们发现，很多地区出现了医保基金收支不能相抵的情况，基金运行风险比较大，对于社会稳定产生了不利的影响。在基金运行风险控制中要通过精细化的管理来实现费用的控制，可以说医保精细化管理是降低基金运行风险、保障收支平衡的核心措施。本文从影响医保基金收支平衡情况出发，探讨基金风险产生原因及管控措施，希望对我国医保基金合理发展提供借鉴。

一、影响我国医疗保险基金收支出现不平衡的因素

（一）医疗保险制度还不够完善

随着我国人口出生率的下降，我国已经逐渐进入老龄化社会，退休人员的医疗费用基金都是通过在职人员所繳纳的医保费来进行承担的，这无形之中就增加了很多人的经济负担，随着退休人员数量的增加，国家医疗保障支出费用越来越大，单纯通过国家的财政补贴，很难满足当前高昂的医院住院费用和药物支出，从总体上来说，医疗保险基金带来的负担会在以后的一些年更加严峻。从现行的医疗保险制度来看，退休人员不再缴纳医疗保险基金，但是其账户上入账的金额却远高于在职人员缴纳费用，这无疑是造成当前医疗保险基金收支不平衡的主要原因，医疗保险制度需要进行完善才能杜绝该种情况的出现。

（二）国家政府方面带来的影响

我国的医疗保险基金主要包括职工基本医疗保险、居民基本医疗保险、生育保险、医疗救助等专项基金，是在各项医保制度下管理和运营的基金。目前执行的医疗保险基金方案仍旧采用1998年的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，该文件在全国范围内对医疗保险基金做了改革的说明，制定了各地医疗保险基金总体规划。但是，该文件同样指出各地区要因地制宜，根据区域经济发展情况，从居民实际收入和医疗保险费用承担能力，合理的管控好医疗基金的收支，我国不同地区的经济发展情况不一样，每个地区的医疗保险基金缴费率和赔偿比例不一样，而且医疗保险的起征基数也不同，这就影响了当地的医疗保险基金收支的平衡，造成住院报销和赔付能力出现异样。

二、收支平衡下的医保基金运行风险

（一）参保人员结构失去平衡

当前，老年人住院是产生医疗保险基金支出的主要类型，由于年龄大，患病住院机率高，在住院报销中使用的统筹基金数额较大;同时很多农村或者偏远地区的居民之前并没有享受过医保的福利，在缴纳了一定的医疗保险后，喜欢集中就医调理身体，过多的消耗了医疗资源，由于住院人数的激增，导致医疗保险基金支出越来越大;随着退休人员数量增加，这些人员不再缴纳医疗保险，但是个人账户划入的统筹基金数额却不断增加，在一定程度上降低了医疗统筹基金的累计数量，该种情况产生的后续影响会越来越大。

（二）医疗设施和技术不断发展

随着我国医疗技术的不断发展，病人在住院中更喜欢接受高精端技术的治疗，而这些技术本身产生的费用比较大，在出院报销中，产生医疗保险支出比普通医疗技术要高很多。同时我们也发现，受到环境和饮食的影响，一些慢性病比如糖尿病、高血压、心脑血管疾病呈现激增式增长，这些病需要常年治疗，医疗统筹基金在这些人身上产生的支出最大，很多地区进行了慢性病医疗保障制度，进一步增加了医疗统筹基金的过度支出，达到了收支不平衡情况。

（三）医疗行为不规范

很多医院和医疗机构为了能够获取经济利益最大化，在为参保人员进行医疗服务中，违背了协议管理内容，让病人接受一些本不应该检查的项目或者在治疗时选择昂贵的药物，不能做到合理检查、因病施治、合理治疗和合理用药的医疗原则;同时，参保职工与医疗机构联合，通过进行大规模的医疗检查、将医保保险名录外的药品与名录内药品进行更换等，套取医疗保障基金，造成医疗统筹基金支出增多;再者，很多病人病情并不严重，在做检查时，医生以住院调理为目的，让病人进行住院，导致每个患者平均医疗费用逐年增加。

（四）医疗保险基金监管不到位

由于不同地区的医疗保险基金制度并不完全相同，造成在医疗基金监管中存在的问题较多，很多地区的医疗保险基金专项审计工作做得不到位，对于保障基金的资产和负债情况统计不全面，无法准确掌基本医疗保险基金收支规模、基金结余分布及基金管理运行情况，不能及时发现和纠正各地在基金筹集、管理、使用中存在的突出问题。在具体的监管中采用最多的是季度或者年度的考核，不能建立动态的医疗基金监测制度，造成对收支平衡不能做到全面的了解。

三、收支平衡下医保基金运行风险管控和改革措施

（一）加强医疗保险基金政策宣传力度

要加强对参保人员的医疗保险基金政策的宣传，将医保基金中每个人享受的数额、住院报销流程、服务过程等公开化，让社会关注医疗保险基金，支持和参与医疗保险制度的改革。对参保人员加强教育，向他们讲解医疗保险基金主要是保障大病医疗的，建议居民小病不要住院，可以到社区进行治疗，以免占用后期的医疗基金数额;对于医患双方进行道德教育，各个定点医疗机构和服务人员摈弃本位主义思想，让广大医疗服务人员提供优质化服务，让广大参保职工理解医疗保险制度改革的意义，正确合理的消费，提高医疗保险基金的使用效率。

（二）提高医疗保险征缴的面积，降低收支不平衡风险

针对当前我国职工参保结构的不合理性，政府要积极扩大医疗保险覆盖面，形成多元化的参保体系，鼓励城镇不在岗人员积极缴纳城乡居民基本医疗保险，可以按照商业保险模式，让医疗保险的人员结构比例更加合理化;监督企业职工的医疗保险缴费情况，核查是否按照职工实际工资水平进行缴纳，提高企业职工参保人数，做到真正的体量广、人员精、覆盖全的目标，提高基金抗风险能力。

（三）积极开展征缴稽核工作

要做好医疗保险基金的征缴工作，相关部门要建立征缴工作制度，征缴部门、经办机构、劳动执法部门成立联合稽查小组，深入企业和城镇中进行医疗保险征缴情况核查，对于医疗保险基金收入与支出进行管理。在开展征缴稽核工作中，要量化工作目标，对于故意不给职工缴纳医疗保险的企业和单位按照相关劳动处罚措施给予一定的处罚，同时加大网上投诉事件的处理，对于群众和职工反映的医疗保险问题进行集中处理，保证参保信息的准确性和真实性，保障职工的基本權利，间接化解医疗保险基金运行风险。

（四）完善政策法规，规避基金运行风险

要建立全国统一的医疗保障制度，完善在运行中要实现标准化，运行机制要适用不同人群的需求，建立保障水平的多层次化，管理办法要灵活多样。改革城镇职工医疗保险双轨制为单轨制，降低准入标准，建立城镇职工统一的基本医疗保险制度，在强调用人单位义务的基础上，把个人责任与医疗保险待遇挂起钩来，让医疗保障基金在使用中更加合理;在社会范围内实现医疗保险基金的统筹调剂，均衡医疗费用负担，分散医疗风险，实现社会公平;要让职工明白年轻、健康时为年老、多病时积累医疗保险基金，建立起纵向的个人积累保障机制，促使职工个人在医疗消费中自我约束，强化了费用支出的制约机制。

（五）加强医疗保险基金监管

对于医保定点医疗机构，要建立信用等级制度，对于管理不到位、协议执行不好、信用等级差的机构取消定点资格;通过建立基金运行监测制度，对基金运行情况进行动态监测，实行基金收支月报制度，对各定点医疗机构住院统筹基金分月设立预付线，掌握每月基金支付的情况;通过建立总额预付管理制度，建立基金预留款制度，每月从拨付基金中抽取一定比例为预留款用于年终考核，并实行预算结余补偿金额差异化。建立基金风险共担机制，年终基金出现透支，超支部分必须由所有定点医疗机构按基金预算支出比承担。要坚持收支两条线协调管理，完善内部控制制度和预决算制度基础，健全基金运行的预警机制，从宏观角度监测、分析研究整个基金的运行趋势，及时发现并预测影响基金收支平衡的异常变动情况，化解可能出现的风险，做到收支平衡。

四、结束语

在医保基金风险管控中，首先要加强医保政策的宣传，让群众认识到医保的重要性，要特别重视医保基金的监管，对于基金运行情况进行动态监测，建立基金预留款制度，实现预算结余补偿金额差异化，保证基金收支合理。

参考文献：

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[2]秦桂琼，于伟.规范定点医疗机构医保基金的使用与管理[J].四川劳动保障，2017（5）：27-27.