肌骨超声检测类风湿关节炎的超声特征、血流变化及意义

葛丽丽 李玉宏

(锦州医科大学附属第一医院，辽宁 锦州 121000)

类风湿关节炎(RA)属于临床常见的风湿免疫疾病，患者出现对称性、持续性、侵袭为主的周围关节病变，严重可造成残疾，部分患者在发病第一年就会出现不可逆性关节炎，随着病程进展会出现关节间隙变窄与骨质破坏，严重影响生命安全和生活质量〔1〕。早期诊断RA开展积极的治疗对改善预后具有重要意义，但在如何评定疾病活动程度与治疗反应方面缺乏有效客观评价指标，随着现代医学技术的发展肌肉骨髓超声在RA中发挥了重要作用，既可以早期发现病变，同时具有价格低廉、便捷、无辐射等优势，还可以在治疗过程中提供病情变化与疗效观察的依据〔2〕。本研究观察了肌骨超声检测RA的超声特征。

1 资料与方法

1.1资料 选取2015年10月至2018年1月锦州医科大学附属第一医院院确诊的80例RA患者，采用超声对患者960个关节(腕关节160个，掌指关节800个)进行检测，纳入标准：①RA的诊断标准参考美国风湿病学院(ACR)1987年制定的诊断标准；②年龄19～79岁；③类风湿因子阳性(滴度>1∶20)；④本研究获得医学伦理委员会的批准，获得研究对象的知情同意。排除标准：①骨结核；②骨肿瘤；③合并全身感染性疾病；④妊娠期或哺乳期疾病；⑤伴有严重的心肝肾及造血系统疾病；⑥伴有系统红斑性狼疮、强直性脊柱炎、干燥综合征、严重骨关节炎等。缓解期组〔疾病活动度评分(DSA)≤2.6分〕40例，年龄34～77〔平均(53.7±14.3)〕岁，男14例、女26例；RA病程3～21〔平均(8.2±4.4)〕年。活动期组(DSA评分>2.6分)40例，年龄37～75〔平均(52.5±12.8)〕岁，男16例、女24例；RA病程3～19〔平均(8.0±3.9)〕年。缓解期组与活动期组年龄、性别、病程比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。

1.2方法

1.2.1超声检测方法 采用Aplio400型彩色多普勒超声诊断仪开展检查，探头频率：7～12 MHz，患者仰卧位，选取骨骼肌肉低速血流条件，根据患者描述症状最显著的腕关节、掌指关节作为观察区域，对滑膜增生、血流信号、关节积液、骨侵蚀等情况开展检查。依据Hartung、SuKudlarek标准，观察各个关节的滑膜厚度、关节积液、骨侵蚀程度，依据各项症状的病变严重程度评分为0～3分，评分越高病情越严重。

1.2.2超声检测血流分级标准 依据SuKudlarek标准：0级：正常无血流信号；Ⅰ级：单一点状血流信号；Ⅱ级：可见融合的血流信号，但<1/2区域；Ⅲ级：可见融合的血流信号，但是≥1/2区域。

1.3统计学处理 采用SPSS21.0软件进行t、χ2检验或非参数检验。

2 结 果

2.1两组滑膜厚度、关节积液、骨侵蚀程度评分比较 活动期组滑膜厚度、关节积液、骨侵蚀程度评分明显高于缓解期组，差异均有统计学意义(均P<0.05)；见表1。

2.2两组关节血流分级情况比较 活动期组关节血流分级与缓解期组比较差异有统计学意义(P<0.05)，活动期组关节血流分级水平显著高于缓解期组(P<0.05)；见表2。

表1 两组滑膜厚度、关节积液、骨侵蚀程度评分比较分，n=40)

表2 两组关节血流分级情况比较〔n(%)，n=40〕

3 讨 论

RA属于临床常见的自身免疫性疾病，一般累及患者骨、关节、周围软组织等，女性发病率较高，对生活质量与身心健康产生严重的影响，也是导致国人劳动力丧失与残疾的重要原因之一〔3〕。目前临床对于RA的发病机制尚未明确，考虑同遗传、感染、内分泌失衡及自身抗原抗体反应等多种因素关系密切，导致人体免疫功能紊乱〔4〕。目前认为RA最为重要的病理表现为滑膜增生，患者出现滑膜肿胀、充血、炎症细胞浸润，最终形成了血管翳对关节软骨进行侵蚀，造成关节功能丧失。目前临床针对RA提倡早期诊断、早期治疗，可以有效地控制病情和预后，改善患者劳动能力，因此积极寻找可靠、简便的诊断方式具有重要意义〔5〕。影像学检查一直是临床最为常用的方式，常规的X线检查操作简便，费用低廉，但是对早期病理改变包括滑膜增生与滑膜炎的诊断极不敏感，容易耽误治疗的最佳时机〔6〕；磁共振也是临床常用的方法之一，对软组织空间分辨率和组织对比度极为敏感，因此对于RA早期的病理改变可以准确发现，尤其对于滑膜炎的诊断准确性极高，也能更好地反映骨髓水肿状况，但是该方法价格昂贵，尤其在基层医院普及率相对低，而且重复性欠佳，部分患者无法耐受检查，限制其在临床大规模推广应用〔7,8〕。

超声检查具有无创性、可重复性、实时动态观察的优势，尤其是随着现代医学设备的飞速发展高频探头在超声检查中应用，使得超声检查在明确疾病诊断中发挥了重要作用。肌肉骨骼超声利用超声探头频率提高可获得更好的分辨率，因此在表浅部位关节应用效果更好，彩色多普勒血流成像则通过将超声波转变同血管相关的彩色图像提供血流的方向与速度，获取全方位血流信息，尤其是对小血管和流速较慢的血管更为敏感〔9,10〕。通过肌骨超声对RA患者检查发现，炎症活动期增厚的滑膜血管翳血流信号极为丰富，同临床症状具有正相关性，通过高频超声能够对滑膜炎症充血状况和血流异常灌注情况进行显示，因此能通过定量对RA关节滑膜炎症程度进行评估〔11〕。研究显示血管翳是滑膜增生后的纤维组织、新生血管与炎症细胞共同形成，也是导致骨质破坏最主要的病理因素，有报道指出对于接受甲泼尼龙注射治疗4 w的患者进行关节腔穿刺发现，治疗后患者血流信号显著降低，表明患者治疗4 w后滑膜炎症程度较治疗前明显下降〔12,13〕。还有学者指出对达到临床缓解RA患者开展随访发现，近五分之一患者通过肌肉骨骼超声和磁共振检查出现了影像学病情进展，表现为骨质破坏，提示患者出现临床症状缓解仅能表示病情处于低疾病活动程度，只有影像学提示滑膜炎和骨髓水肿消失才表示不会出现进一步骨质破坏，达到了治疗目标〔14,15〕。

本研究结果表明活动期RA在肌骨超声检查中表现出滑膜厚度增加，关节积液较多，骨侵蚀严重等特点。活动期组血流分级水平明显高于缓解期组。本研究证实肌骨超声对RA可以通过滑膜厚度、血流分级、关节积液、骨侵蚀程度等方面分辨患者处于活动期还是缓解期，为临床评估病情状况和治疗效果提供依据，但是本研究随访时间短，入组病例少，还需扩充样本量、长期随访深入论证。