比较手术与保守治疗后踝骨折患者的疗效：一项回顾性病例对照研究

2020-04-16崔瑞刘浩田林王宽张立王培民

世界最新医学信息文摘 2020年26期

崔瑞，刘浩，田林，王宽，张立，王培民

(南京中医药大学附属医院，江苏省中医院，江苏南京）

0 引言

踝关节骨折临床上较为常见，随着老龄化加重，此类骨折逐年增加[1,2]。在北美每年平均1000 人中约4.2 人发生此类骨折，常见的诱因有扭伤、车祸及运动损伤[3]。后踝骨折多见于踝关节的三踝骨折，其中三踝骨折约占踝关节骨折的7-14.2%[3,4]。

后踝骨折是否需要固定以及如何固定尚未达成统一意见。一般认为，后踝骨折碎片的大小及胫距关节稳定性来决定了是否需要固定，AO 指南建议骨折碎片超过胫骨远端关节面的25%宜手术治疗，未超过25%或者在固定内外踝后胫距关节稳定可不予固定[4,5]。目前手术治疗主要包括拉力螺钉固定及支撑钢板固定。有限元分析指出支撑钢板相较拉力螺钉可以提供更加稳定的固定，然而一些临床研究并不支持这种观点[6,7]。

我们对后踝骨折的病人手术治疗和保守治疗进行了回顾性分析，比较何种治疗方案可以获得更佳的临床结果。

1 材料和方法

本次研究回顾性分析了江苏省中医院从2013 年1 月到2018年7 月涉及后踝骨折的病人，我们通过医院电子信息系统收集了后踝骨折患者的基本信息。此次研究共纳入89 例踝关节骨折合并后踝骨折的患者，我们根据后踝是否固定将患者分为固定组和未固定组，固定组48 例（女性38 例，男性10 例），未固定组41 例（女性23 例，男性18 例）。其中固定组又分为两个亚组，拉力螺钉组29 例，支撑钢板组19 例。

2 纳入/排出标准

后踝骨折块占胫骨远端关节面的25%-33%被纳入。后踝骨折块分别予以拉力螺钉、支撑钢板或者不予以固定。每位患者均有拍摄术前CT 平扫及X 线片，随访时间至少1 年，患者均获得愈合且完全下地负重。所有涉及后踝骨折的术前CT 平扫和X 线片均由经验丰富的两名骨科医生进行阅读，出现歧义时由第三位骨科医生进行阅读，取三者协调后的最终意见。

在后踝骨折前已有创伤性关节炎或者因畸形所致的足踝活动不便，或后踝内固定物不是拉力螺钉或者支撑钢板（如钛针），或术后随访期间因颅脑或者脊柱疾病导致双下肢无法行走的患者，均予以排除。

3 手术

拉力螺钉组具体手术操作是：如果外踝固定后，后踝复位满意，采用“A-P”方式固定后踝。取踝关节前侧小切口，由前向后平行置入2 枚拉力螺钉，固定时根据后方骨块的移位方向进行骨折复位及内固定操作。如果外踝固定后，后踝复位欠佳，采用“P-A”方式固定后踝，借用外踝切口直视下复位后踝骨折，从后向前平行置入2 枚拉力螺钉。

支撑钢板组具体手术操作是：借用外踝切口，直视下复位后踝骨折，克氏针临时固定，后侧置支撑钢板，透视下见后踝骨折复位好、关节面平整、内固定位置好，依次钻孔、拧入3-5 枚螺钉内固定，拔除克氏针。无论何种方式固定后踝，在关闭切口前背屈、跖屈踝关节，检查骨折端及踝关节的稳定性；然后C 臂机透视确认关节面解剖复位、踝穴恢复正常，冲洗并逐层关闭切口。

4 结局指标

固定组与未固定组主要比较AOFAS 评分和VAS 评分（表2）。在固定组的亚组分析中，分别比较了手术时间、住院时间、AOFAS评分和VAS 评分（表3）。

5 数据分析

描述性统计采用标准统计方法（包括频数、均值及标准差）。对于连续性变量，采用Kolmogorov-Smirnov 和Shapiro-Wilk 检验对数据分布的正态性进行了评价，其中呈正态分布的数据予以独立样本t 检验，非正态分布的采用Mann- Whitney U 检验；对于分类变量，采用Chi-square(χ2)检验。alpha 水平设置为0.05。所有的分析均使用IBM SPSS statistics version 20 软件(SPSS Inc.，Chicago，IL，USA)。

6 结果

通过医院电子信息系统收集到涉及后踝骨折的患者共129例，最终89 例后踝骨折患者被纳入并进一步研究。固定组和未固定组分别有2 名和4 名患者在术前存在踝关节半脱位，术中均予固定下胫腓联合，在术后2-3 月根据患者复查X 线片的情况，在完全负重前取除胫腓联合螺钉。

固定组与未固定组中具有可比较的指标有损伤部位、体重指数、受伤机制、AO 分型、Lauge-Hansen 分型、住院时间、及随访时间（表1）。固定组患者的年龄略大于未固定组，两组均以女性患者居多（表1）。此外，两组患者的AOFAS 评分有显著性差异（P＜0.05），未固定组要优于固定组（89.10 vs 81.81）；两组患者在VAS 评分上无显著差异（表2）。在固定组的亚组中，两组患者在手术时间、住院时间、AOFAS 评分及VAS 评分等方面无显著差异，表3。

纳入研究的患者平均年龄（53±15）岁，年龄范围在21-84 岁。研究中包括28 名男性和61 名女性。本次研究中，后踝骨折的主要诱因是扭伤（70.8%），其次是车祸（23.6%），而因运动和高处坠落导致者分别仅占4.5%和1.1%。在骨折类型中，以三踝骨折最为多见（73 例）。根据AO 分型，所有患者中AO-44B 型骨折63 例，AO-44C 型26 例。根据Lauge-Hansen 分型，SER Ⅳ型有70 例，SER Ⅲ型有13 例，PER Ⅳ型有6 例。纳入研究的患者平均住院时间是（16±6）天，平均随访时间是（36±24）月。

7 并发症

纳入本次研究的患者，在未固定组中，有6 例患者存在不同程度的关节僵硬，特别是在下楼时感到吃力，其中1 例患者术后出现创伤性关节炎。在固定组的亚组中，拉力螺钉组有2 例出现术后感染，经抗感染治疗后痊愈，未提前取出内固定装置，有2 例患者术后出现创伤性关节炎；支撑钢板组有3 例术后出现足外侧皮肤麻木，考虑是腓肠神经损伤，保守观察，配合营养神经等治疗后麻木症状好转。

8 讨论

踝关节是人体重要负重关节，踝关节骨折的发生多由踝部旋转暴力所致，其中以低能量损伤为主[2,8]。本研究中因跌倒致足踝扭伤（低能量损伤）最为常见，约占70.8%。踝关节骨折在女性更常见，随着年龄的增长，男性发病率逐渐下降，而女性患者反而增加[8]。Honkanen 等[9]研究发现踝关节骨折与女性绝经无关。中老年女性为何更容易发生踝关节骨折目前仍然无法解释。

后踝是踝关节的重要组成部分，在稳定踝关节方面有着非常重要的生理力学作用。后踝骨折后若不及时处理，或复位不佳，随着病情进展，可能会造成创伤性关节炎[1]。一般踝关节的骨折常使用X 线片进行分类，以及判断后踝骨折片的大小。但是由于踝关节复杂的解剖结构和损伤的复杂性，X 线片可能并不总能清楚地显示完整的骨折模式，甚至可能出现漏诊。对于后踝骨折的准确评估是治疗及预后的关键[10-12]。Kumar 等[13]研究发现，根据X线片分型管理后，有13 例（23.2%）在CT 评估后管理计划发生了改变，特别是骨折片段包括后踝。不过，不能因此否认X 线片的作用，它依旧是在临床上诊断后踝骨折的重要手段，CT 平扫更多的是对X 线片的一种补充[14]。在本次临床研究中，纳入的所有患者均在术前行X 线片和CT 扫描检查，充分评估踝关节骨折情况，特别是后踝骨折的形态及尺寸。

目前对于外踝和内踝的治疗有着较为一致的观点，但对于后踝骨折的治疗仍具有争议，特别是后踝骨折碎片大小[15-18]。近期一些研究指出后踝骨折的预后可能与其他因素有关，例如骨折移位、关节面是否存在台阶、胫距关节半脱位及术后心理因素等[1，15，19]。Blom 等[18]研究发现是后踝骨折的类型和骨折碎片的形态而不是碎片大小决定了临床结果，两年随访的FAOS 评分显示，与Haraguchi III 型相比，Haraguchi II 型在形态和功能结果方面更差：症状评分48.2vs 61.7（P=0.03），疼痛评分58.5vs 84.4（P＜0.01），日常活动评分64.1vs 90.5（P＜0.01）。此外，Meijer等[19]在后踝骨折的研究中发现，患者术后康复及相关的评分可能也与心理因素有着密切的联系。

表1 后踝骨折患者基线数据

表2 后踝骨折治疗方式相关评分

表3 后踝骨折块固定方式相关指标

我们研究结果显示，在AOFAS 评分方面，未固定组与固定组有显著差异（P＜0.05），未固定组要优于固定组。在VAS 评分方面，两组未见显著差异。Friesgaard 等[20]报道踝关节骨折在术后1 年内持续性疼痛很常见，18.9%的患者会经历了持续的术后疼痛，42.8%患者会出现神经性疼痛的症状，4.0%患者症状符合CRPS的诊断。这样术后持续性疼痛的存在可能会掩盖固定组与未固定组的VAS 评分之间的差异。

目前后踝骨折固定方式仍具有争议性，生物力学分析也没给出一致性观点[6,21-23]。我们此次研究中固定组被分为拉力螺钉组和支撑钢板组，这两组患者的AOFAS 评分和VAS 评分均无显著差异（P＞0.05）。Erdem 等[7]在一项前瞻性研究中比较了拉力螺钉与支撑钢板，得出了无论固定类型如何，两组患者的AOFAS 评分未见显著性统计学差异（P＞0.05）。这个结果与我们此次亚组分析的结果一致。

我们这项研究具有局限性。它是回顾性研究，缺乏随机对照。在亚组分析中，拉力螺钉组与支撑钢板组样本量较少。此外，阅片由3 名经验丰富的骨科医师进行，缺乏放射科医师的参与，阅片时可能存在一定的偏差。还有一项局限性就是本研究没有术前的功能评分，缺乏前后对照。