椎间孔镜下突出髓核摘除术与射频消融术治疗腰椎间盘突出症的疗效比较▲

张昌盛 孔凡国 潘其鹏 王文举 李东方

(河南省洛阳正骨医院/河南省骨科医院，郑州市 450000)

腰椎间盘突出症是临床骨科常见的疾病之一，常表现为腰腿疼痛，给患者的日常生活带来严重的影响。随着人们生活习惯的改变，腰椎间盘突出症的发生率愈加提高[1]，患者的疼痛也因病情进展而加剧，有些患者因为髓核不断地压迫神经根及马尾神经，对神经过度牵引，甚至会患有化学性神经炎，引发各种神经功能障碍，从而进一步加重患者的疼痛，严重影响患者的生活质量[2]。目前，临床上常用的治疗方法有手术治疗和保守治疗，患者在接受保守治疗无效的情况下可选择手术治疗。开放式手术治疗具有创伤大、风险大、费用高的缺点，所以大多数患者的首选还是微创手术治疗。微创手术治疗具有多种方式，如后路减压固定融合、经后路突出髓核摘除等。近几年来突出髓核摘除术及射频消融术正逐渐成为临床上治疗腰椎间盘突出症的热门方法[3]。然而对于两种方法孰优孰劣的报道并不多，本研究对椎间孔镜下突出髓核摘除术与射频消融术治疗腰椎间盘突出症的疗效进行对比。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2017年1月至2018年12月收治的108例腰椎间盘突出症患者作为研究对象，分为A组和B组，各54例。其中A组男30例、女24例；年龄40～70(55.43±2.71)岁；体重47～66(55.46±2.89)kg。B组男28例、女26例；年龄44～71(56.78±2.56)岁；体重46～67(56.46±2.61)kg。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。纳入标准[4]：(1)无椎间盘突出症手术史者；(2)进行非手术治疗超过3个月但效果不佳的患者；(3)患者的精神状态及智力正常且无精神类疾病史，可以正常配合医护人员完成各项研究。排除标准：合并有其他心脑血管类疾病或血液系统疾病。本研究已通过本院医学伦理委员会审核批准，并征得患者及其家属同意，且签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 A组 采用椎间孔镜下突出髓核摘除术治疗。(1)术前均对患者进行MRI、CT及X线检查，根据可能产生病变的椎体间隙、髂嵴的高度差及距离等，进行相对应的穿刺路径设计。患者取俯卧位或侧卧位，使用1%利多卡因进行局麻，进行定位后沿着关节突外侧经椎间孔刺入穿刺针直达椎间隙，将针芯拔除，采用碘海醇和亚甲蓝的混合液对髓核组织进行染色，将导针置入，使环锯沿着扩张管置入，去除上关节突腹外侧骨质以扩大椎间孔，再置入7.5 mm的工作套管。(2)置入椎间孔镜，在镜下使用髓核钳将退变髓核组织钳除，使用生理盐水对残余的组织碎片进行冲洗，使神经根彻底松解。在椎间孔镜下观察神经根走向及松弛情况，当硬膜囊上小血管充盈、硬脊膜囊搏动正常，在完全止血后，将其进行缝合。(3)术后嘱患者行踝泵及直腿抬高锻炼。术后2 d，让患者穿戴腰围下地行走并观察患者的情况；3周后，患者可恢复正常生活及工作；术后6周提醒及帮助患者进行腰背肌功能的锻炼。

1.2.2 B组 采用射频消融术治疗。(1)术前准备：仔细询问病史，进行相关检验及MRI、CT、X线检查，了解患者的重要器官功能，向患者及家属介绍手术的方法、作用、不良反应等，使其更加充分理解，提高依从性。术前4～6 h禁食，术前半小时开放静脉通道，并使用抗生素进行抗感染。(2)从椎间孔安全三角入路，在椎间隙水平正中向患侧旁8～12 cm处(视患者具体情况而定)进针。患者取仰卧位，对其皮肤进行常规消毒，铺无菌洞巾。使用1%利多卡因对患者进行局麻，在CT或C形臂X线机引导下进行穿刺，针尖穿刺至突出块靶点位置。(3)测定阻抗值[5]：椎间盘组织为200～300 Ω。(4)参数设置及射频消融：温度60 ℃、70 ℃、80 ℃、90 ℃，时间分别为1 min，可进行重复治疗1～2次。(5)术后治疗：卧床休息至少1 d，给予常规的抗生素、脱水剂及相关神经营养物质等治疗，并进行围护制动3周，即可恢复正常生活。

1.3 观察指标 比较两组患者的术中出血量、手术时间、住院时间、术后12 h疼痛感、术后6个月腰椎功能及术后并发症发生情况。术后12 h疼痛感采用视觉模拟评分量表(visual analogue scale，VAS)评价，评分越高说明疼痛感越强。两组术后6个月的腰椎功能采用Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)、日本骨科协会评估治疗(Japanese orthopaedic association，JOA)分数进行评价。ODI评分越低、JOA评分越高，则患者腰椎功能越好、恢复性越好[6]。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0统计学软件处理数据，计数资料用例数(n)或百分率(%)表示，组间比较用χ2检验；计量资料用均数±标准差(x±s)表示，组间比较用t检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术效果比较 B组术中出血量少于A组，但手术时间长于A组，差异有统计学意义(均P<0.05)；两组患者的住院时间、VAS评分、ODI评分、JOA评分比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 两组患者手术效果比较 (x±s)

2.2 并发症发生情况对比 A组患者发生腰大肌旁血肿3例，神经损伤(硬膜撕裂)1例，腰椎不稳1例；B组腰大肌旁血肿2例，神经损伤(硬膜撕裂)1例。两组并发症发生率对比，差异无统计学意义(χ2=0.135，P=0.713)。

3 讨 论

椎间孔镜下突出髓核摘除术，是通过在椎间孔的安全三角区域及椎间盘纤维环外，对突出或脱垂的髓核及增生的骨质进行彻底清除的一种手术方法。其通过运用特殊设计过的椎间孔镜和相应的配套手术器械，结合影像学技术，对病变的椎间盘进行治疗。这种手术方法能够彻底清除突出、脱垂的髓核和增生的骨质，减轻患处对神经根的压力，减少患者的疼痛[7]。射频消融术则是事先经过影像学检查确定病灶部位，再由穿刺针及电极将射频电波引入，在病变部位释放电波，使病灶部位产生比较高的温度，通过热效应，将病变组织干燥至坏死的一种手术方法[8]。

目前这两种方法在临床上都可应用于腰椎间盘突出症的治疗，且两者各有优缺点。椎间孔镜下突出髓核摘除术术前无须禁食，术中采用局麻，手术过程中患者意识清醒，还可以与医生进行交流。该手术利用椎间孔镜系统，从腰椎的一侧进入，利用人体骨骼结构中的自然间隙，对病变部位进行切除，仅切除少量的骨骼和韧带，未损坏患者腰椎的稳定性。但是此手术对医护人员的操作技术有较高的要求，具有一定的局限性[9]。射频消融术利用CT机或C/G臂X线机进行引导穿刺，定位准确，且根据射频仪的特点，能精准地鉴别和刺激神经，分辨出治疗部位离神经的远近，治疗温度的可控性强，整个手术过程便于学习，对经验的依赖性不强，手术过程中不需要进行全麻，疼痛程度与针灸相似，对正常的脊椎没有影响。但因涉及新兴仪器，仪器的可控性也存在一定的隐患，如机器故障等，但发生率较低[10]。 一般情况下，椎间孔镜下突出髓核摘除术于术后3 d可下地进行活动，平均3～6周恢复正常工作和体育锻炼。而射频消融术后次日可下床活动，第3周左右即可恢复正常工作[11]。

本研究结果显示，B组的术中出血量少于A组，手术时间长于A组(均P<0.05)。其原因在于，A组每次手术均为单节段单侧治疗，而B组多需要两次以上的穿刺，比如单节段双侧穿刺及双节段穿刺治疗。而两组患者的住院时间、VAS评分、ODI评分、JOA评分、并发症发生率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。这说明椎间孔镜下突出髓核摘除术与射频消融术治疗效果及并发症发生情况相似。

综上所述，椎间孔镜下突出髓核摘除术与射频消融术均适用于腰椎间盘突出症的治疗，且两种方法各有优缺点，临床上应把握好适应证，并结合具体情况选择合适的治疗方法。