椎间孔镜联合射频消融术治疗腰椎间盘突出症的临床效果及安全性

潘其鹏 张昌盛 孔凡国 王文举 赵文海

(1 河南省洛阳正骨医院/河南省骨科医院脊柱微创科、介入科， 郑州市 450000；2长春中医药大学附属医院骨科，吉林省长春市 130000)

腰椎间盘突出症是骨科常见的一种疾病，临床表现为腰背疼痛、坐骨神经痛等，甚至还会出现大小便失禁、双下肢不完全瘫痪等[1]，严重影响患者的生活质量。腰椎间盘突出症好发于30～50岁人群，且发病率呈逐年上升趋势[2]。目前临床上治疗腰椎间盘突出症的常用方式为手术治疗，但传统开放性手术存在创伤大、对软组织与腰背部肌肉损伤大等不足。近年来，射频消融术因其在临床治疗中的微创性与高效性受到广大患者与医生的认可[3]，但对于骨性椎管较狭窄患者的治疗仍有一定局限性。而椎间孔镜在治疗腰椎管狭窄方面具有独特的优势，是临床上治疗腰椎间盘突出症的重要手段之一。为探究椎间孔镜联合射频消融术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效与安全性，本研究将椎间孔镜联合射频消融术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效与传统药物治疗的临床疗效进行对比分析，为临床治疗腰椎间盘突出症提供参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年5月至2019年5月因腰椎间盘突出症在我院接受治疗的患者资料。纳入标准：(1)经临床确诊为腰椎间盘突出症；(2)初次发作但症状严重；(3)临床资料完整；(4)无治疗禁忌证；(5)椎间盘突出程度≤6 mm。排除标准：(1)脊柱、腰椎严重不稳定；(2)运动神经受损严重；(3)合并肝、脑、肾等严重疾病；(4)存在腰椎间盘感染性病变；(5)患有精神类疾病或存在言语沟通障碍；(6)妊娠或哺乳期。根据纳入、排除标准，筛选出50例采用椎间孔镜联合射频消融术治疗患者，纳入手术组，其中男24例、女26例，年龄28～54(37.62±3.28)岁，病程(1.21±0.42)年。为保证基线资料的均衡性，选择50例同期在我院接受药物治疗的腰椎间盘突出症患者作为参考，纳入药物组，其中男26例、女24例，年龄27～53(36.59±4.03)岁，病程(1.23±0.41)年。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 药物组 给予口服塞来昔布胶囊(生产厂家：辉瑞制药有限公司；国药准字号：J20140072200)治疗，200 mg/次， 2次/d，疗程14周，同时结合腰背肌功能锻炼。

1.2.2 手术组 给予椎间孔镜联合射频消融术治疗，具体操作如下：(1)患者取左侧/右侧卧位。(2)G型臂X线机透视定位L3/4、L4/5、L5/S1椎间隙，标记棘突中线。L3/4、L4/5、L5/S1椎间隙左侧/右侧旁开11～12 cm，标记穿刺点。(3)常规术区皮肤消毒、铺巾。1%利多卡因穿刺点局部麻醉，G型臂引导下穿刺针进针，回抽无血的同时麻醉至突出椎间盘靶点位置。采用2.5 mm穿刺针穿刺靶点位置，取出穿刺针内芯，置入导丝，顺导丝旋入1～3级逐级套管，G型臂X线机透视套管前端正位于棘突与左侧/右侧椎弓根内缘中点，侧位于椎间盘后缘，环锯逐级扩大椎间孔，磨除部分L4、L5、S1左侧/右侧上关节突关节，置入工作通道，连接并调试影像系统至图像清晰。沿通道置入孔镜，持续生理盐水冲洗。(4)镜下术野射频消融电凝止血，清理视野，可见突出椎间盘已破裂，不同髓核钳交替使用钳取髓核约3 g，置入消融电极至椎间盘内进行多点消融、电凝，退电极于开窗处，热凝开窗口。镜下观察无活动性出血，神经根松弛。退出内镜及工作通道，切口缝合一针，纱布包扎。(5)手术结束，麻醉满意，术中患者无特殊不适，术后患肢疼痛明显缓解，直腿抬高试验阴性，安返病房。

1.3 观察指标 (1)参考文献[4]的标准评定患者治疗后临床疗效：显效为体征恢复正常，临床症状消失，神经根不受压迫，可进行正常的生活和工作；有效为体征恢复正常，临床症状有所改善，神经根有轻微压迫，基本恢复正常的工作与生活，但活动强度受限；无效为体征、临床疗效均无变化或出现恶化，神经根受到压迫，影响正常工作与生活。治疗总有效率(%)=(显效+有效)例数/总例数×100%。(2)治疗后30 d，根据疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)[5]对患者疼痛情况进行评分，根据Oswestry功能障碍指数(Oswestry Disability Index，ODI)对患者治疗前后功能性障碍进行评分。

1.4 统计学方法 应用 SPSS 20.0统计学软件对本研究数据进行分析。计数资料用例数(n)或百分率(%)表示，组间比较行χ2检验；计量资料用均数±标准差(x±s)表示，组间比较行t检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床疗效比较 手术组治疗总有效率为96.00%，高于药物组的80.00%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较 [n(%)]

组别n显效有效无效总有效手术组5036(72.00)12(24.00)2(4.00)48(96.00)药物组5025(50.00)15(30.00)10(20.00)40(80.00)χ2值6.061P值 0.014

2.2 治疗前后VAS、ODI评分比较 治疗前，两组患者VAS、ODI评分比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。治疗后，两组患者VAS、ODI评分均低于治疗前，且手术组的VAS、ODI评分均显著低于药物组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后VAS、ODI评分比较 (x±s，分)

注：与治疗前相比，*P<0.05。

2.3 并发症比较 手术组出现1例血管出血，其余患者均未见明显的并发症。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

腰椎间盘突出症是由于慢性劳损或重大的外部伤害等，导致椎间盘变性、纤维环被破坏的一种退行性病变，患者椎间盘发生后突或断裂、髓核突出[6]，导致下肢疼痛甚至瘫痪。随着现代生活方式的改变，久坐、坐姿不良等习惯使腰椎间盘突出症发病人群逐步朝年轻化发展，且发病率呈上升趋势。目前临床上治疗腰椎间盘突出症的主要方式有保守治疗、传统手术治疗与微创治疗[7]。保守治疗主要有卧床休息、消炎止痛、腰椎牵引、局部理疗等方式，但仅适合首次发作或症状较轻者。对于保守治疗无效或反复发作的患者，应尽早进行手术治疗，以松解神经根压迫[8]。传统开放性手术方式对患者产生的创伤大，术中出血量大，术后需卧床休息的时间长，导致患者回归正常生活与工作的时间延长，且易在手术过程中损伤血管与周围组织，从而引起并发症。射频消融术是一种微创手术方式，通过电极间的高速电场作用，使离子具有足够的动能，从而将电极之间的组织打断，同时还能进行电凝，起到固化止血的作用。其具有创伤小、手术时间短、出血量少、便于术后恢复等优点，得到广大患者的认可，在众多疾病治疗中得以应用。但射频消融术需在CT定位与引导下进行穿刺等相关操作，因而在腰椎间盘突出症的治疗中适应证较窄，仅局限在髓核内部。对于髓核游离、椎间隙狭窄、纵韧带破裂椎间盘脱出、黄韧带肥厚[9]等很多骨性椎管狭窄患者而言，射频消融术并不适用。椎间孔镜是同样具有创伤小、出血量少、恢复快、疗效显著等优点的一种微创手术方式，且椎间孔镜在手术过程中无需将肌肉附着点剥离，也无需切除过多骨质，对小关节的破坏力极小[10]，得到临床医生的高度认可，在临床上已广泛应用。

本研究通过对比观察，发现手术组总有效率高于药物组(P<0.05)，两组并发症发生率无统计学差异(P>0.05)，提示椎间孔镜联合射频消融术治疗腰椎间盘突出症的临床效果优于传统的药物治疗，且安全性可靠。此外，治疗后两组患者VAS、ODI评分均低于治疗前，且手术组评分均显著低于药物组(均P<0.05)，说明椎间孔镜联合射频消融术治疗椎间盘突出不仅具有微创性，能提高临床疗效，还能有效缓解术后疼痛，加快腰椎的恢复。虽然椎间孔镜联合射频消融术治疗腰椎间盘突出症具有理想的效果，但也要为手术做好充分准备，如：(1)做好术前检查，明确病变位置与压迫点，对于症状不相符者勿使用此法；(2)此手术方法精度要求较高，需由操作熟练者进行，手术时切勿粗暴操作；(3)术中时刻注意止血，切勿在出血影响手术视野时仍盲目进行操作，以免增加出血或损伤周围组织与血管[11]；(4)手术时需密切关注神经根的移动与松解情况，做必要的解压；(5)顺利摘除病变组织后要对椎间隙与手术创口进行冲洗，将破裂的髓核、残留的碎屑、化学炎性物质等清除，预防感染；(6)术后适当加强功能锻炼，避免神经根发生粘连，加快机体的恢复，以取得更好的临床疗效。

综上所述，椎间孔镜联合射频消融术治疗腰椎间盘突出症临床效果显著，安全性高且并发症发生率低，值得在临床上推广。