母血β-hCG 联合超声对前置胎盘合并胎盘植入的预测价值

李红，刘晓华，吴欣欣，邱晓茹，张晓月

（1.承德医学院，河北 承德；2.承德市中心医院，河北 承德）

0 引言

随着“二孩政策”的放开，剖宫产患者再次妊娠，高龄产妇的增加，大大提高了剖宫产率，加之人工流产术、子宫手术等宫腔内操作的增加，从而导致子宫内膜基底层受到机械损害，形成瘢痕[1]，胎盘组织为获取足够养分从而向血流丰富的子宫下段侵入，从而形成前置胎盘，甚至胎盘植入。其导致DIC、子宫切除甚至危及生命等严重并发症。但目前国内外尚无简便准确的产前筛查手段对前置胎盘合并胎盘植入作出临床诊断，唯一确诊手段只能依靠术后病理。目前国内外学者开始着手研究母体血清学指标来预测前置胎盘合并胎盘植入，分析其临床价值较高。但是目前学者们发现的有些血清学指标较贵，并且耗时长，故本实验选取简便有效、费用低，临床实用性强的血清学指标β-hCG 进行实验。超声诊断前置胎盘的准确率已近乎100%[2]，但对产前胎盘植入的诊断率相对较低，因此前置胎盘合并胎盘植入的早期诊断显得尤为重要[3]。本实验通过母血中β-hCG 与彩色超声多普勒检查联合对前置胎盘合并胎盘植入进行预测，互相弥补二者之间不足，为产科医师选择适当的措施及干预提供帮助。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2017 年9 月至2019 年9 月在承德市中心医院产科产检并住院分娩的存在发生前置胎盘合并胎盘植入的高危因素（剖宫产史、高龄产妇、多次生产史、多次刮宫及人流等宫腔内操作史、宫腔感染史、子宫肌瘤剥除手术史等），且以剖宫产终止妊娠的前置胎盘孕妇100 例，根据术中所见及术后病理组织学诊断（子宫平滑肌中可见绒毛）分为前置胎盘合并胎盘植入组48 例，包括胎盘粘连28 例，胎盘植入18 例，穿透性胎盘植入2 例，即实验组；将具有上述高危因素的未发生胎盘植入的孕妇52 例为前置胎盘未合并胎盘植入组，即对照组；同时随机选择以剖宫产终止妊娠无高危因素的正常孕妇60 例为空白对照组，将高危因素相同或相似的前置胎盘合并胎盘植入组、前置胎盘未合并胎盘植入组进行比较。纳入标准：终止妊娠前超声检查提示前置胎盘，具有上述高危因素且以剖宫产终止妊娠的孕妇及超声检查提示胎盘位置正常无上述高危因素以剖宫产终止妊娠的孕妇为实验对象。排除标准：①多胎妊娠；②合并糖尿病和高血压疾病等并发症；③胎儿畸形；④胎盘形态异常(血肿、血池等)；⑤合并肌纤维受损疾病；⑥合并生殖细胞肿瘤；⑦合并肝脏肿瘤。实验组：年龄20-45 岁，平均（31.50±3.55）岁，平均孕周（36.11±1.67）周，孕次（4.67±1.38）次，平均剖宫产（1.89±0.68）次。对照组：年龄21-44 岁，平均（31.88±3.32）岁，平均孕周（36.13±1.47）周，孕次（4.57±1.56）次，平均剖宫产（1.92±0.58）次。空白对照组：年龄23-35 岁，平均（30.51±4.48）岁，平均孕周（36.19±1.58）周，孕次（1.50±0.25）次，剖宫产0 次。实验组及对照组产妇年龄孕周、孕次、剖宫产次数相比较差异均无显著性（P＞0.05），有可比性，见表1。空白对照组中产妇年龄、孕周、孕次、剖宫产次数均不具有高危因素。

1.2 研究方法

1.2.1 标本采集

所有实验对象均于剖宫产终止妊娠前空腹抽取静脉血4mL，离心留取血清，置-4℃保存。

1.2.2 操作方法

1.2.2.1 血清β-hCG 测定

血清β-hCG 测定采用电化学发光免疫分析法。

1.2.2.2 超声检查方法

终止妊娠前运用彩色超声多普勒Philips EPIQ7 型做腹部超声检查，观察胎儿、羊水及胎盘位置，注意观察胎盘边缘与宫颈内口之间的关系。

1.2.3 预测标准

1.2.3.1 β-hCG 预测标准

通过ROC 曲线分析β-hCG 的预测水平，将高于临界值的孕妇确定为高度怀疑胎盘植入。

1.2.3.2 超声预测标准

①子宫肌层与胎盘之间分界不清楚，子宫肌层与胎盘之间静脉及弓状动脉出现低回声带；②胎盘内有多个形态不规则的液性暗区，血流呈旋涡状，提示胎盘陷窝；③胎盘内出现“瑞士芝士状干酪”样回声暗区；④血管紊乱迂回，小叶与绒毛无法辨认；⑤膀胱腹膜折返强回声线不连续，连续性血管较多，不规则无回声结构突向膀胱。

1.2.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料比较

对前置胎盘合并胎盘植入组、前置胎盘未合并胎盘植入组一般资料相比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 实验组与对照组一般资料比较

表1 实验组与对照组一般资料比较

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2.2 三组血清β-hCG 比较

实验组、对照组及空白对照组的血清β-hCG 结果比较，差异有统计学意义（P=0.028），实验组明显高于对照组及空白对照组，并得出血清β-hCG 预测胎盘植入的临界值28709.5U/L。对照组与空白对照组比较无明显差异，差异无统计学意义（P=0.062）。见表2。

表2 胎盘植入组、非胎盘植入组、空白对照组血清 指标结果比较

表2 胎盘植入组、非胎盘植入组、空白对照组血清 指标结果比较

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2.3 血清β-hCG、超声及二者联合对前置胎盘合并胎盘植入的产前预测价值

单独血清值及超声检查对前置胎盘合并胎盘植入预测的灵敏度、特异度及诊断符合率均不高，但二者联合时预测价值明显高于单项指标。二者联合对胎盘植入的敏感度为85.43%，特异度84.79%，诊断符合率86.02%。见表4。

3 讨论

前置胎盘合并胎盘植入是由于子宫内膜损伤、炎症及蜕膜发育不良或缺损，绒毛组织侵入肌层导致的[4]。其往往引起产时产后致命性大出血、弥漫性毛细血管内凝血（DIC）、休克甚至危及生命。前置胎盘合并胎盘植入无典型的症状及体征，临床上容易漏诊，严重影响了妊娠质量及结局。目前诊断主要依靠超声检查，但其易受胎儿体位、羊水量、膀胱充盈状态、后壁胎盘、操作者经验等多因素影响[5]。因而需要寻找其他方法共同预测，使产前前置胎盘合并胎盘植入的诊断率升高，降低不良并发症的发生。本实验将血清β-hCG 应用其中，为临床找出简单有效的筛查方案。

表3 血清β-hCG 与超声联合检测ROC 曲线下面积及P 值

表4 血清β-hCG、超声及二者联合预测胎盘植入诊断价值

人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）是一种糖蛋白激素[6]，其在妊娠早期分泌较多，尤其是在8-10 周左右母体血清中β-hCG 浓度达高峰，妊娠8 周β-hCG 的含量波动在64600～116310U/L，至妊娠中晚期血清中β-hCG 浓度降为峰值的10%，分娩后如无胎盘植入、滋养细胞疾病或胎盘残留等情况，在产后2 周左右降至正常[7]。而在发生前置胎盘合并胎盘植入时，大量胎盘绒毛组织不能和子宫内膜基底层形成良好的母婴血液供应，导致胎盘组织供养不足，容易导致β-hCG 分泌过多[8]。彭海燕[9]等研究发现，孕晚期前置胎盘合并胎盘植入组母体血清中β-hCG 水平明显高于未合并胎盘植入组，差异有统计学意义（P＜0.05），与本实验的研究结果一致，实验得出当大于28709.5U/L 时，发生胎盘植入可能性极大，并计算出对前置胎盘合并胎盘植入的敏感度为67.38%，特异度69.46%，诊断符合率69.03%。

超声作为目前妇产科最常用的检查手段，具有操作方便，无辐射，重复性强等特点[10]，Bowman[11]等发现，超声对植入性胎盘植入及穿透性胎盘植入的敏感性及特异性均较高，达85%以上，但有一定局限性，对粘连性胎盘植入预测价值不高。本实验结果显示超声检查对前置胎盘合并胎盘植入的敏感度为68.06%，特异度75.03%，诊断符合率70.56%，漏诊率及误诊率均较高，与文献报道基本一致，提示单纯超声检查对前置胎盘合并胎盘植入的预测仍具有一定的局限性。

根据实验结果可以看出以上任意两项单独作为预测手段，特异性、灵敏度及诊断符合率均不高，但互相结合能够进一步提高对胎盘植入预测的准确率，二者联合优势互补，二者联合对前置胎盘合并胎盘植入的敏感度为85.43%，特异度84.79%，诊断符合率86.02%。此两项指标虽未能对胎盘植入作出明确诊断，但在以后的临床工作中对该疾病的提前预测分娩方式的选择及术前充分准备作出预测性价值，降低了母儿死亡率。