应用娄多峰教授“虚邪瘀”理论对类风湿关节炎分期辨证论治

纪丽 李云龙 王颂歌 娄玉钤 李满意

【摘 要】 类风湿关节炎整体病程是不断发展变化的，不同阶段都有其特殊性。娄多峰教授长期从事骨科临床与教学，结合多年诊治风湿病的经验，总结提出独具特色的“虚邪瘀”辨证体系，认为类风湿关节炎每个时期都有“虚、邪、瘀”的偏重，早期邪实多见，以祛邪为主;中期正虚邪实以血瘀为重，以化瘀为主;晚期正虚多见，以扶正为主。分期辨证对疾病的整个发展阶段都有极具针对性的治疗方案，疗效也更为明显。

【关键词】 关节炎，类风湿;虚邪瘀;病机;分期辨证;风寒湿;气血;虚实;娄多峰

娄多峰教授系全国首批名老中医药专家学习经验继承工作指导老师、中华中医药学会终身理事、中华中医药学会风湿病分会顾问，曾任河南中医学院骨伤专业主任、河南中医学院类风湿病研究所所长，享受国务院特殊津贴，被收入英国剑桥国际名人传记中心编撰的《国际名人传记词典》。娄多峰教授率先总结出风湿病的中医辨证分型，并首创了一套独特的“虚邪瘀”理论体系、用药规律，为无数患者解除病痛。

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以对称性、慢性、进行性多关节炎为主要表现的自身免疫性疾病[1]。RA属中医学“痹证”范畴，有“顽痹”“尪痹”“历节病”等称谓。娄多峰认为，RA无论病情怎样发展都离不开“虚邪瘀”基本病机[2]。在RA发展过程中，早、中、晚不同时期都有其不同的病机特点，针对病机特点进行治疗可以达到事半功倍的效果。笔者现将运用娄多峰教授“虚邪瘀”理论治疗RA的心得阐述如下。

1 病因病机

1.1 历代医家对RA病因病机的论述 《黄帝内经》曰：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”平素生活调摄不慎、年老体虚或者女性经孕胎产均会造成正气不足，易受风寒湿邪气侵袭发病[3]。正虚易感外邪，邪不去则正不安，邪气留滞机体，致气机失调，气机运行不畅则致血瘀互结[4]。《素问·痹论篇》曰：“痹在于脉则血凝而不流。”《素问·五脏生成篇》曰：“血凝于肤者为痹。”《素问·平人气象论篇》曰：“脉涩曰痹。”清·王清任在《医林改错》中提出：“瘀血致痹说。”可见，“虚、邪、瘀”三者皆是导致痹证的原因。

1.2 娄多峰教授对RA病因病机的论述 娄多峰教授认为，在RA发展变化的过程中，虚、邪、瘀三者是可以互为根本，相互转化的。RA多因虚而病，卫外不固，风寒湿邪气侵袭，邪气充斥经络，气血运行不畅，易生瘀血。瘀久化热，炼液为痰，最終形成痰瘀。瘀使人体气机失调，新血不生，肢体失养，体质更虚。由此往返，病象丛生，缠绵难愈，形成顽疾。

2 RA的病程进展

2.1 早期在表，以邪实为主 RA初期风寒湿邪气侵袭机体，风为百病之长，侵袭腠理肌肤，扰乱气血经脉运行，气机失调，气血不通，不通则痛。寒为阴邪，易伤阳气，阳气本具有温养组织器官、维持生理功能和固卫体表的作用，并充盈于周身。《管子·形势解》曰：“春者，阳气始上，故万物生。”寒邪过盛，阳气反为阴邪所害，使周身之气运化失常，气血不通，经脉失养。寒性凝滞、收引，易使气、血、津液凝结，经脉受阻不通，阳气本有温煦推动之力，但因阳气受损，推动无力，加之寒邪伤表，腠理闭塞，血脉挛缩，经脉拘急，加重气、血、经脉不通之象，故不通则痛[5]。《黄帝内经》云：“热则行，冷则凝，温通经络，气血畅通，通则愈也。”湿为重浊之邪，易损阳气，其性黏滞，肾阳受损，无以利水化湿。脾阳不振，运化无权，使水湿内停。《素问·六元正纪大论篇》说：“湿胜则濡泄，甚则水闭浮肿。”因湿性重浊黏腻，留滞于脏腑经络，阻遏气机，经脉不畅，不通则痛。即便身体强壮之人长期在严酷的环境下，感受风寒湿邪仍易诱发RA。

2.2 中期由表入里，正虚邪胜，虚实夹杂，兼有瘀阻 邪气侵袭人体后，人体正气与其相互作用，外邪久攻形自弱，疾病发展的过程亦是正邪相互博弈的过程。在正邪斗争之中，正气耗损，卫外不固，疾病由表入里。《灵枢·五变》曰：“肉不坚，腠理疏，则善病风。”“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”“小骨弱肉者，善病寒热。”“粗理而肉不坚者，善病痹。”疾病中期正气不足，无力驱邪外出，邪气深入，本虚标实。本虚兼内生水湿停滞、痰饮不化、瘀血痹阻，故虚实错杂。

2.3 晚期在里，以正虚为主 患病日久，正气难复，致使疾病处于缠绵难愈的状态，并由急性转为慢性。RA可致关节软骨及骨质破坏。肝主筋藏血，肾主骨生髓，筋骨破坏，肝肾渐亏。《素问·六节藏象论篇》云：“肝……其充在筋，以气生血。”肾为先天之本，肾藏精，气血靠先天之精、气来生长滋养，所以肝肾亏虚导致气血亏虚[6]。气血是构成和维持人体生命活动的基本物质。气血亏虚不能濡养筋骨关节，不荣则痛。RA为慢性病，病程久，久病入络，痼病必瘀。唐容川《血证论》曰：“凡有所瘀，莫不壅塞气道，阻塞气机。”气机不畅，日久导致正气亏虚，阴阳俱损，甚至累及五脏六腑。所以RA后期往往肝肾亏虚明显，甚至还可累及多器官、多系统，引起系统性病变，如间质性肺炎、胸膜炎、眼部疾病等。疾病晚期，久病多思，思久伤脾，脾主运化、升清，为后天之本，气血生化之源。《素问·奇病论篇》说：“夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气。”把吸收的水谷精微散布到全身营养脏腑、经络、四肢百骸、筋骨皮毛，所以脾气机失常，全身不能得到濡养，从而气血经脉不荣，导致关节肿胀、疼痛、僵硬、麻木，甚则屈伸不利。

3 分期辨证治疗

3.1 辨证论治 根据娄多峰教授“虚邪瘀”理论将本病分为早期邪实、血瘀为主，中期虚实夹杂，晚期本虚为主的病机特点，在疾病的不同分期指导用药。早期祛邪，中期祛邪扶正，晚期扶正为主。治疗以祛邪、化瘀、扶正为主，分析邪正主次、风寒湿相互转化，辨证治疗。娄多峰教授根据多年经验认为，早期“邪实”主要为湿热痹阻证、寒湿痹阻证、瘀血痹阻证，中期“虚实夹杂”常见虚热证，晚期“正虚”多为肝肾亏虚证、气血亏虚证[7]。

3.1.1 湿热痹阻证 症见肢体关节肿胀、疼痛、重着，触之灼热或有热感，口渴不欲饮，身热;舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。治宜清热利湿，活血通络。娄多峰教授经验方清痹汤，药用忍冬藤60 g、败酱草30 g、土茯苓21 g、络石藤18 g、丹参20 g、醋香附15 g、青风藤30 g、老鹳草30 g。

3.1.2 寒湿痹阻证 症见肢体关节冷痛、重着，痛有定处，屈伸不利，畏寒肢冷，遇寒痛增，得热痛减;舌质淡胖，苔白滑，脉弦紧或沉紧。治宜祛湿散寒，通络止痛。娄多峰教授经验方顽痹寒痛饮，药用桂枝15 g、制川乌9 g、制草乌9 g、独活30 g、老鹳草30 g、络石藤30 g、黄芪30 g、当归20 g、丹参30 g、鸡血藤30 g、醋元胡20 g、甘草10 g。

3.1.3 瘀血痹阻证 症见关节肿痛变形，痛处固定，以刺痛为主，局部皮肤色暗，面色黧黑，口唇色紫暗;舌质暗或有瘀斑，苔白，脉弦涩。治宜活血化瘀，通络止痛。娄多峰教授经验方化瘀通痹汤，药用当归18 g、丹参30 g、鸡血藤21 g、制乳香9 g、制没药9 g、醋元胡12 g、醋香附12 g、透骨草30 g。

3.1.4 虚热证 症见四肢关节肿胀、僵硬、疼痛，局部热感，发热或低热不退，颧红，乏力，盗汗，鼻干咽燥，口苦，口干欲饮;舌红少津，无苔或薄黄苔，脉细数。治宜滋阴清热，通经活络。娄多峰教授经验方历节清饮，药用忍冬藤60 g、嫩桑枝30 g、晚蚕砂30 g、山栀子12 g、土茯苓30 g、绵萆薢30 g、丹参30 g、防己15 g、青风藤30 g、醋香附20 g、地黄20 g、石斛20 g、知母20 g、黄芪30 g。

3.1.5 肝肾亏虚证 症见四肢关节肿胀、僵硬、疼痛，甚则变形，功能活动受限，伴头晕眼花、耳鸣，腰膝酸软、失眠多梦;舌质红，苔少或薄黄苔，脉细。治宜滋补肝肾，通经活络。经典方独活寄生汤，药用独活30 g、防风9 g、秦艽12 g、肉桂15 g、细辛3 g、桑寄生30 g、牛膝30 g、杜仲15 g、当归18 g、芍药20 g、干地黄18 g、川芎15 g、人参6 g、茯苓30 g、甘草6 g。

3.1.6 气血亏虚证 症见四肢关节疼痛，僵硬，变形，肌肉萎缩，筋脉拘急，四肢发麻，神疲乏力，气短懒言，面色淡白或萎黄，唇甲色淡，心悸;舌淡，苔薄，脉弱无力。治宜益气养血，通络蠲痹。娄多峰教授经验方黄芪桂枝青藤汤，药用黄芪60 g、桂枝15 g、白芍30 g、青风藤30 g、鸡血藤30 g、炙甘草6 g、生姜5片、大枣5枚。

娄多峰教授认为，治病要有整体观念，辨证论治，不应客于局部关节，而忽略了整体的虚邪瘀。并且RA屬于慢性病，中医从根本上治疗，需长期服药调理。所以娄多峰教授要求选方用药一定要遵循3个原则：一是安全有效，二是便宜，三是易于服用。如中药汤剂中常用丹参，因为丹参口感好，而且丹参一味药相当于用了四物汤;补气常用黄芪、太子参，而不用西洋参，因为西洋参相比之下价格偏高;并且娄多峰教授多用薏苡仁、山药等药食同源药物，既可祛湿、养阴，又可健脾。对于家庭困难的患者，娄多峰教授常告诉患者一些便宜有效的方法，比如用茄子栝煎煮外洗可消肿，泡手脚时加些醋可缓解骨质增生引起的疼痛，平时多食红豆薏米粥可健脾消肿等。他认为“以人为本，重视治人”是中医的基本思想。

3.2 根据病情的不同阶段进行护理

3.2.1 早期护理 早期“邪实”为主，主要感受风寒湿邪气发病，所以治疗过程中应注意避风寒湿，衣被勤洗勤晒，忌在风口处休息，或者洗冷水澡，不可席地而坐或席地而睡，平时洗漱用温水，并且要及时擦干双手，适时添衣保暖。疾病发展初期往往是急性活动期，症状比较明显，此时应减少活动，避免刺激关节导致关节滑膜炎等加重。

3.2.2 中期护理 中期“虚实夹杂”，除了避风寒湿外，注意适当功能锻炼，清淡营养饮食，学会自我调节情志，保持心情舒畅，积极乐观地面对生活。

3.2.3 晚期护理 晚期“正虚”，有肝肾亏虚、气血亏虚，肝藏血主筋，肾藏精主骨生髓，筋骨之病多累及肝肾，致肝肾亏虚。久病多思，思虑伤脾，脾为气血生化之源，遂易出现气血亏虚。肾为先天之本，脾为后天之本，肾脾俱损，气血亏虚更甚，各关节得不到气血滋养，不荣则痛，所以疾病后期以扶正补虚为主，固护正气，可饮食调护，加强肝肾、脾胃之气，增益气血生化之源。亦可坚持锻炼身体，增强体质，如打太极拳、散步，但应注意不要劳累，循序渐进，持之以恒。

4 小 结

RA病因复杂，证候多样，平素常见的主要以脏腑、八纲、卫气营血、病因辨证，都不是很全面。娄多峰教授认为，尽管RA病情复杂，但整体来看都离不开“虚邪瘀”这一病机变化的规律。以娄多峰教授学术思想将RA按疾病发展的不同阶段对“虚、邪、瘀”侧重的不同进行分期辨证，包容性更强。临床治疗RA时一定要透过现象看本质，疾病都有基本的病机，针对病机治疗是治本。在辨证明确的基础上可用足药量，提高疗效，缓解症状。

参考文献

[1] 李国瑛，余琴，蔡君.晚期类风湿关节炎患者的心理护理体会[J].风湿病与关节炎，2013，2（1）：73-74.

[2] 娄玉钤，娄高峰，娄多峰，等.基于“虚邪瘀”理论的风湿病学科体系建立及相关研究[J].风湿病与关节炎，2012，1（1）：10-15.

[3] 李满意，刘红艳，娄玉钤.娄多峰教授“虚邪瘀”治痹原则及用药经验[J].风湿病与关节炎，2013，2（12）：42-43.

[4] 娄玉钤，娄高峰，娄玉州.风湿病病机：虚邪瘀[J].中医研究，2008，21（2）：9-11.

[5] 娄玉钤.中医风湿病学[M].北京：人民卫生出版社，2010：16-17.

[6] 郭明阳，闫翔，刘德芳.类风湿关节炎湿热痹阻之热的脏腑基础[C]//全国第七届中西医结合风湿病学术会议论文集，2009：10-17.

[7] 许平英，娄玉钤，杨亚飞，等.类风湿关节炎中医辨证分型研究概况[J].风湿病与关节炎，2015，4（5）：72-76.

收稿日期：2020-05-20;修回日期：2020-06-15