视网膜静脉阻塞黄斑水肿的病、因、证、治思维模式

李欣，庄曾渊，柏梅

视网膜静脉阻塞（retinal vein occlusion，RVO）是导致严重视力障碍的视网膜血管病变，黄斑水肿（macular edema，ME）是视网膜静脉阻塞最常见的并发症，也是引起视力障碍的主要原因[1]。消除视网膜静脉阻塞黄斑水肿（RVO-ME）是治疗视网膜静脉阻塞保护视力的重要目标。当前西医治疗视网膜静脉阻塞黄斑水肿以抗血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）为首选药物，治疗失败或应答不足考虑糖皮质激素和/或格栅激光光斑[2]，临床疗效仍欠满意。中医、中西医治疗此病以抗VEGF 药物联合中药为主，在远期减轻患者黄斑水肿、减少抗VEGF 药物玻璃体腔注射次数方面有较好疗效。如何使中医辨证、用药恰当，治疗更精准，运用好中医诊疗思维模式是非常关键的。

1 RVO-ME 中西医结合治疗现状

视网膜静脉阻塞中医属“暴盲”范畴。《审视瑶函》认为此为闭塞关格之病，阴阳相离、营卫否塞、气血不相营运，多见于痰火、头风、元虚、水少之人，用逍遥散、柴胡参术汤治之[3]。回顾近几年来中医、中西医结合有关文献报道，在抗VEGF 用药基础上加中医中药治疗已成热点，取得较好疗效，但仍存在一些问题。为达到中西医结合优势互补，中医要进一步发挥辨证论治的特色。

1.1 RVO-ME 主要中医治疗方法

于中国知网、万方数据、维普等中文数据库平台，收集2013 年11 月1 日—2018 年11 月1 日发表的中医、中西医结合治疗视网膜静脉阻塞黄斑水肿的文献90 篇。归纳视网膜静脉阻塞黄斑水肿的中医治疗方法主要为活血化瘀（77 篇）、利水渗湿（7篇）、养血（3 篇）、化痰散结（2 篇）、平肝（1 篇）。以活血化瘀最为常用[4-8]。

1.2 RVO-ME 中西医结合治疗经验和问题

中药联合抗VEGF 药物不仅能在短期内改善黄斑水肿和视力，在远期减轻患者黄斑水肿、改善视力方面优于单纯使用抗VEGF 药物组，并能减少抗VEGF 药物玻璃体腔注射次数[9-10]。

但目前中药联合抗VEGF 药物仍存在着治疗不完全、病情反复的问题，部分病例报告治病不辨证，过分依赖活血化瘀，治法单一。

2 中医病因证治思维模式

针对上述存在问题，关键在于运用好中医原创思维,辨证论治是临床思维的具体实施。为此提出了病因证治思维模式，它源于张仲景《伤寒论》，如“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕……与小柴胡汤主之”[11]，条文提示，这是伤寒病，系寒邪入中，从太阳传入少阳，属少阳证。半表半里，正虚邪实，肝胆郁热，治以和解少阳，小柴胡汤予之。病因证治思路清楚，是辨证论治的圭臬。

2.1 RVO-ME 的临床特征性表现和本质

RVO-ME 为视网膜静脉阻塞的并发症。临床患者出现视力下降，眼底静脉充盈、迂曲，视网膜散在出血，黄斑区视网膜水肿增厚等[12]，眼底荧光血管造影（fluorescein fundus angiography,FFA）显示黄斑区呈花瓣状荧光渗漏，光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）出现视网膜神经上皮囊样水肿隆起，根据上述体征、检查可以明确视网膜静脉阻塞黄斑水肿的诊断。视网膜静脉阻塞的本质，其基本病理改变是静脉狭窄和部分血栓形成引起静脉血流障碍。在中医属络病，基本病机为脉络瘀阻，瘀血化水则发为水肿。根据特征性症状体征，抓住本质，确定病的诊断对治疗效果有重要意义。视网膜静脉阻塞黄斑水肿发生过程（图1）：图示说明，其内因为多种基础病影响了脉络和气血运行，出现血虚肝旺、痰火头风；加上外邪、五志、饮食、劳倦等诱因引起发病；证受病因、病程、病变程度的影响，表现多种，但基本病机是血瘀、脉络瘀阻。

图1 视网膜静脉阻塞黄斑水肿中医病机分析

2.2 RVO-ME 病因对证型的影响

病因影响病性，病性是诊断“证”的重要因素。虽然各种病因引起的RVO-ME 诊断标准是一致的，但是不同病因在全身有诸多特征性症状。综合这些表现才是患者得病后的整体反应，如有高血压病、动脉粥样硬化基础病的患者，可见头晕耳鸣、腰膝酸软、心烦失眠等症；而血管炎引起者可能合并全身炎症性疾病，口苦口干、全身违和、尿黄便秘及发病部位的相关症状，出现肝阳上亢、上盛下虚、肝火上炎、血热妄行等不同证候。

2.3 RVO-ME 辨证要点

RVO-ME 的辨证要注重气血津液的相关性。静脉阻塞以及继发的黄斑水肿眼底表现为出血、水肿、渗出。虽然首先令人重视的是出血，然而根源在于气火。血虚肝旺、痰火头风之体，必定气机逆乱，气为血之帅，气逆则血不宁，气有余便是火，邪热伤血，血溢络外。所以治疗血证，要十分重视调气，“疏其血气，令其条达”[13]。

“气与水，本属一家”，气生于水，亦能化水，气行水亦行，气化不足，水停不化，故有“治气即是治水，治水即是治气”之说[14]。水为阴邪，水湿积聚阻碍气机损耗阳气，加重气机郁滞，气化不利，互为因果，引发气水同郁，郁滞深病情重。

《血证论》提出补中益气汤用陈皮、白术以制水；六君子用茯苓、半夏以利水；肾气丸桂枝、附子以气药化水；真武以白术、茯苓利水，皆补气利水，治疗黄斑水肿每必须注意气机流畅，气水同治[14]。

“瘀血化水，亦发水肿”[14]，血津同源互相渗灌，血虚而水结，RVO-ME 的形成正合此理，活血利水是正治。

RVO-ME 是血分、气分、水分运行失常的病变。论治中离不开气血津液辨证，而气是核心。

2.4 RVO-ME 诊疗思维之“论治”

在视网膜静脉阻塞的治疗中，活血化瘀贯穿全程，亦是治疗RVO-ME 的基础治法。在此基础上，我们根据具体“证候”进行方药的选择和配伍。

活血化瘀药按作用强弱分为和血、活血、破血三类。和血药具有养血、和血作用，包括当归、丹皮、丹参、赤芍、生地黄、鸡血藤等。活血药具有活血、行血通瘀作用，包括川芎、红花、苏木、乳香、没药等。破血药有破血、消瘀攻坚作用，包括水蛭、虻虫、三棱、莪术、血竭、桃仁、土鳖虫等。

实验研究证明[15]，活血化瘀药一般都有扩张外周血管和增加器官血流量的作用。但在改善血液流变学和抗血栓形成方面三类活血化瘀药有显著差别，破血药作用最强，活血药次之，和血药最差。

临床上气虚血瘀证以血流灌注不足、功能减退为特征，多用和血、活血药配益气温阳治疗。而对于气滞血瘀证，以血粘度高和外周阻力加大为特点，宜选用活血、破血并结合病因治疗。这些活血化瘀药除有共性外，还具有各自特点，如川芎、郁金、姜黄又善行气；益母草、泽兰、生蒲黄又兼利水；三七、大黄、蒲黄、茜草、苏木、赤芍、丹皮、丹参、当归又具抗炎作用。

基于证候演变及兼证差别，活血化瘀亦常配伍其他治法。如行气化瘀配行气药，柴胡、乌药、木香、枳实等；益气化瘀配益气药，人参、党参、黄精、白术等；清热化瘀配金银花、连翘、黄连、紫草等；止血化瘀配大黄、三七、花蕊石、茜草、小蓟等；利湿化痰配半夏、茯苓、苍术、薏苡仁、山慈菇等；温通化瘀配细辛、桂枝、附子、小茴香、干姜等。

3 RVO-ME 的辨证论治

黄斑水肿在RVO 的早期即可发生，阻塞严重者发病2 周内即可发生[16]。由于视网膜出血水肿较重，黄斑区弥漫性水肿使黄斑囊样水肿不易分辨，当黄斑区弥漫性水肿有所消退，才显出边界清楚的暗红色泡状隆起，诊断为RVO-ME。在这个时期，视网膜病变较重，治疗以原发病为主，可对症加用具有行气利湿、辛散中药，如柴胡、枳壳、茯苓、薏苡仁、防风、羌活等。

在晚期，经过3～6 个月后视网膜出血逐渐吸收，黄斑区囊样水肿。FFA 显示黄斑区呈花瓣状荧光渗漏，OCT 上出现视网膜神经上皮囊样水肿隆起。在这个时期则以黄斑水肿为主症，辨证论治，分3 个证型。

3.1 气化不利，水气郁滞证

黄斑水肿，视物模糊，胸胁满闷，口渴心烦，腹胀便溏。宜行气开郁，通利三焦。柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加减（柴胡、桂枝、干姜、黄芩、当归、白芍、生白术、川芎、泽泻、茯苓、天花粉、生牡蛎、炙甘草）。

3.2 脾肾阳虚，水邪结聚证

黄斑水肿，有缺血和无灌注区，视力下降，肢冷体重，小便清长或不利。宜温阳散结，活血通脉。金匮肾气丸合补阳还五汤加减（制附子、肉桂、熟地黄、山萸肉、丹皮、山药、茯苓、泽泻、生黄芪、桃仁、红花、赤芍、川芎、当归、地龙、土鳖虫）。

3.3 肝阳偏亢，阴虚停水证

黄斑水肿，视网膜动脉硬化，视物模糊，素有头风、头晕头痛，烦躁失眠，耳鸣目胀，口渴欲饮，小便不利。宜平肝潜阳，滋阴利水。建瓴汤合猪苓汤加减（生赭石、生龙骨、生牡蛎、山药、白芍、柏子仁、怀牛膝、生地黄、猪苓、茯苓、泽泻、滑石、旱莲草、三七粉）。

4 典型病例

患者，艾某，女，55 岁，初诊：2019 年4 月29 日。主诉：左眼视力下降20 d。高血压病史，自服药物控制，目前血压平稳。右眼自幼高度近视，视力欠佳。平素工作劳累。眼科检查：视力，右眼0.12，矫正0.4；左眼0.15，矫正0.3。左眼睑球结膜充血不明显，角膜清，前房中深，虹膜纹理清晰，未见新生血管，视盘前玻璃体团状出血，视盘颞下边清欠清，颞下视网膜静脉扩张迂曲，散在出血、棉絮斑，视网膜水肿隆起。FFA：左眼颞下视网膜静脉充盈迟缓，血管扩张，血管壁荧光渗漏，片状出血遮蔽荧光。OCT 提示左眼黄斑囊样水肿（图2）。刻诊：脉弦细，舌质红、裂纹，苔薄，纳眠可，二便调。西医诊断：左眼视网膜分支静脉阻塞黄斑水肿；中医诊断：左眼视瞻昏渺（脉络瘀阻，血瘀水停）。治法：凉血止血，活血利水。给予生蒲黄汤加减：生蒲黄15 g，炒蒲黄15 g，旱莲草15 g，生地黄20g，牡丹皮8g，赤芍10g，炒枳壳8g，怀牛膝10 g，炙甘草8 g，茯苓15 g，生白术8 g，泽兰10 g，益母草20 g，14 剂，每日1 剂，水煎服，早晚分服。未予抗VEGF 药物及其他治疗。

二诊：2019 年5 月14 日。眼科检查，左眼视力0.15，矫正0.8。左眼前节及玻璃体正常，视盘颞下边界欠清，视网膜静脉扩张迂曲，颞下视网膜出血、棉絮斑较前部分吸收，视网膜水肿减轻。OCT 提示左眼黄斑囊样水肿减轻（图3A、3E）。刻诊，脉弦细，舌质红、裂纹，苔薄，纳眠可，二便调。上方加当归10 g，广郁金10 g，葛根15 g，14 剂，每日1 剂，水煎服，早晚分服。

三诊：2019 年6 月3 日。眼科检查，左眼视力0.3，矫正0.8。左眼前节及玻璃体正常，视盘颞下边界略欠清，视网膜静脉扩张迂曲，颞下视网膜出血、棉絮斑及水肿较前进一步改善。OCT 提示左眼黄斑囊样水肿减轻（图3B、3F）。刻诊，脉弦细，舌质红、裂纹，苔薄，纳眠可，二便调。二诊方加黄芪20 g，14 剂，每日1 剂，水煎服，早晚分服。曲安奈德注射液20 mg，左眼球后注射。

四诊：2019 年6 月14 日。眼科检查，左眼视力0.4，矫正0.8。左眼前节及玻璃体正常，视盘边界尚清，视网膜静脉扩张迂曲，颞下视网膜出血、水肿较前进一步改善。双眼眼压正常。OCT 提示左眼黄斑囊样水肿基本吸收（图3C、3G）。刻诊，脉弦细，舌质红、裂纹，苔薄，纳眠可，二便调。三诊方加丹参15 g，28 剂，每日1 剂，水煎服，早晚分服。

随访：2019 年12 月20 日。眼科检查，左眼视力0.5，矫正0.8。左眼前节及玻璃体正常，视网膜静脉扩张迂曲，颞下视网膜未见出血、渗出。水肿。双眼眼压正常。OCT 提示左眼黄斑区视网膜大致正常（图3D、3H）。

图2 患者初诊眼底像、FFA 图及OCT 图。2A 患者初诊眼底像；2B 患者初诊FFA 图；2C 患者初诊OCT 图

图3 患者治疗后眼底像及OCT 图变化。3A 二诊眼底像；3B 三诊眼底像；3C 四诊眼底像；3D 随访眼底像；3E 二诊OCT 图；3F 三诊OCT 图；3G 四诊OCT 图；3H 随访OCT 图

按：此患者为左眼视网膜分支静脉阻塞黄斑水肿，高血压病史，劳累后发作，结合其全身情况，辨证“脉络瘀阻，血瘀水停”。初诊时，患者有玻璃体积血，视网膜出血、水肿亦明显，予生蒲黄汤凉血止血，配伍活血利水类中药。服用14 剂后患者视网膜出血、黄斑水肿改善，原方增加理气利水类药物，后又加入黄芪益气，服用后黄斑水肿持续改善。至50 余剂时，黄斑水肿基本消退，视网膜出血、棉絮斑亦吸收；并且随诊半年未见黄斑水肿反复，此间亦未联合抗VEGF 药物。此病例遵从病、因、证、治思维模式，落脚于气、血、水论治，临床有效。

5 小结

在视网膜静脉阻塞黄斑水肿的中医治疗中，非一味着眼于活血化瘀法，应用病、因、证、治的思维模式，根据患者全身情况，从气、血、水、火角度全方位进行辨证论治，可以使诊疗思路清晰，辨证、用药恰当，有效发挥中医中药的治疗优势。必要时与抗VEGF 药物、视网膜激光、糖皮质激素等手段联合，可以有效改善视网膜静脉阻塞黄斑水肿和视力，并远期减轻患者黄斑水肿的复发，减少抗VEGF 药物玻璃体腔注射等治疗的次数。庄曾渊老师在眼科疾病的中医诊疗中提出“病证结合”的理念,应用于老年性黄斑变性、中心性浆液性脉络膜视网膜病变等多种疾病的诊疗中[17-20]。病、因、证、治思维模式是对“病证结合”理念的具体化，是一种从疾病内因出发，结合患者外邪、情志、饮食、劳倦等全身因素，从气、血、水、火等角度全方位进行辨证，进而论治的临证思维模式。在眼病或全身疾病的中医治疗中，遵从准确的中医诊疗思维模式，可以帮助我们有效的发挥中医药的治疗优势和特色。