从络病理论浅析息肉样脉络膜血管病变

赵芳，冯俊，刘晶

息肉样脉络膜血管病变（polypoidal choroidal vasculopathy,PCV）是目前眼底病的一大热点，流行病学研究[1]表明中国成年人的患病率是0.3%，致盲率高达30%。《黄帝内经》[2]最早提出了络脉的概念，认为经脉直行于分肉的较深部位，多深不可见，络脉支横于肌腠的浅表部位，多浅而常见。亦有研究[3]发现本病发病以脉络膜大血管扩张及毛细血管萎缩为主要表现，与中医络脉理论不谋而合。现从络脉的生理病理、络脉与PCV 的关系及络病理论在PCV 治疗中的应用3 个方面进行探讨，以期为该病的中医药临床提供思路。

1 中西医对PCV 的认识

PCV 是一种以脉络膜分支血管网及其末端息肉样的膨出为特征的眼底病变。可发生于黄斑部、视网膜上下血管弓、视盘旁等，常有反复的出血性的色素上皮脱离、浆液性的色素上皮脱离、神经上皮脱离，甚至发生玻璃体积血，最终导致视网膜脉络膜萎缩、纤维瘢痕形成，中心视力丧失[4]。

现代中医根据其视物不清、视直如曲，甚至突然视物不见的临证特点将其归为中医“视瞻昏渺”“视直如曲”“暴盲”的范畴。

2 络脉概述

2.1 络脉生理

《灵枢·脉度》[5]曰：“经脉为里，支而横者为络，络支别者为孙”，络脉作为经脉的分支，构成营卫气血循环的通道，其无所不到，具有独特的生理功能：（1）联络脏腑，沟通表里。《灵枢·痈疽》[5]曰：“中焦出气如露，上注溪谷，而渗孙脉，……血和则孙脉先满溢，乃注于络脉，皆盈，乃注于经脉”，可见，络脉在营血的生成即循行过程中发挥重要作用，既可以使营血流驻于经络，还可布散于脏腑组织；（2）津血互渗[6]。《灵枢·痈疽》[5]曰：“中焦出气如露，上注溪谷，而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血”，指出津血同源，血渗络外而为津，津入络中则为血，络中气血必须运行缓慢才能保证其生理功能的正常发挥，而缓慢的气血运行易致瘀滞形成，此其发病的重要基础。

2.2 络脉病理

即“络病”，是指许多疾病发展到一个阶段出现的脉络绌急，络脉瘀阻，络虚不荣，络息成积，热毒滞络等病理范畴[7]。络病病机总属虚实两端，瘀滞不通是其基本病机特点。王永炎[8]认为络脉的结构与功能密不可分，络脉的正常生理状态当是充盈满溢，出入自由，否则络脉虚、络脉瘀，导致病络，可见缠络、结络等，由功能发生结构的改变。络脉是外邪入里、内邪外出的必经之路，且络脉管径小，分支杂，易致邪气留滞，气血运行受阻，致气滞血瘀痰饮的形成，而这些病理产物的生成又将导致气血运行进一步受阻。此外，络脉空虚，气血不足，不能推动，使血流速度缓慢，致瘀血形成[9]。

络病理论形成于先秦时期，在清代达到了顶峰，著名医学家喻嘉言、叶天士、王清任、林珮琴、唐容川、张聿青等人均是络病理论的倡导者和实践者。尤其叶天士善于治络。叶天士[10-11]提出“久病入络”的观点，究其原因有二：一是络脉无所不在，广泛沟通人体表里内外，脏腑组织，四肢百骸，是气血津液运行的通道，是经脉与脏腑联系的枢纽，故极易留邪；二是络脉细小狭窄，气血津液运行缓慢，故病邪侵入时易于瘀滞且致邪留于络而成络病。

3 络病在PCV 发病中的作用

3.1 络与目的内在联系

眼内血管是终末端血管，极为纤细，属中医络脉，特别是孙络范畴。《黄帝内经》[12]云：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为精”；《证治准绳·眼目集》[13]曰：“（目）内有大络六，……中络八，……外有旁支细络，莫知其数，皆悬贯于脑，下连脏腑，通畅血气往来，以滋于目”；《审视瑶函》谓：“血养水，水养膏，膏护瞳神，气为运用，神则维持”，都指出眼的正常生理功能需要络脉渗灌气血、沟通表里、贯通营卫、津血互渗的功能正常，才能得以实现。然而，目络幽微，气血运行缓慢，易致气滞痰阻血瘀的形成，因此，眼底络脉功能失调及其结构特点是眼病发生的重要机制。

3.2 络病与PCV 的内在联系

PCV 是典型的脉络膜血管病变，中医属络病范畴。本病病机总属络阻血瘀。络阻血瘀[14]有因虚因实之分，包括目络虚损、目络阻滞和络损血溢3 个方面原因：（1）目络虚损 气血阴阳亏虚均可导致。气血阴阳亏虚，眼部脉络失于充养，推动无力，气血运行缓慢，易于瘀滞致络阻血瘀；（2）目络阻滞 痰湿、热毒、气郁均可导致。痰湿、热毒、气郁等皆能导致眼部气血运行不畅，而致目络瘀阻，所谓“百日久恙，血络必伤”，故易出现异常脉络膜血管，即分支血管网（败络），瘀阻致络脉终端扩张。败络不仅不具渗灌津血的濡养功用，更成为目内血证的根本原因；（3）络损血溢 火热、虚损、瘀血等均可导致。痰湿等郁久化热，热邪损伤络脉，迫血妄行；气虚不能摄血；瘀血停滞等致血液不循常道。血溢络外则为瘀血，血不利则为水，水渗络外，则为水肿。邪气实则络脉壅盛，脉络郁滞不畅，故脉络膜大血管扩张；络脉空虚则毛细血管萎缩。络脉瘀阻，失其濡养之功，视网膜失养，神光发越受阻，故视物不明。若邪气郁久化热迫血妄行，即络损血溢，血液进入玻璃体腔，即致暴盲，患者表现为突然视物不见，严重影响视力预后。

4 络病理论在PCV 治疗中的应用

4.1 确定临床治则

PCV 病程长，病灶局限于眼内细小络脉，药物难以直达病所，难于消除，成为其难以治疗的主要原因。目前西医治疗主要光动力疗法（photodynamic therapy，PDT）、抗血管内皮生成药物（anti-vascular endothelial growth factor，anti-VEGF）、经瞳孔温热疗法（transpupillary thermotherapy，TTT）及联合疗法等为主[15]，但是这些治法具有反复注射、价格昂贵、易导致视网膜色素上皮层撕裂等不足。本文尝试从中医络病角度探讨PCV 的治疗。《素问·调经论》[5]曰：“病在血，调之络”，本病以脉络膜异常分支血管网（相对应于中医败络）形成为特征，是典型的络病性眼病。络脉是气血运行的通路，针对络中气血运行缓慢及络脉易滞易瘀、易入难出、易积成形等生理病理特点，故以“络以通为用”为其治疗原则，治疗的根本目的在于保持络脉通畅以恢复其正常功能。络病成因不同，外有六淫、瘟疫之邪，内有痰湿阻滞、瘀血阻络、五志过极、气机郁滞或虚气留滞久病久痛入络，故有理气、益气、祛风、散寒、化痰、利湿、解毒通络等络病审因论治的方法，及时祛除络病病因即可达到通畅络脉的目的。在祛除病因的同时采用直接通络治法药物如虫药通络、辛味通络、藤药通络、荣养络脉等常会使络病临床疗效更为明显。

冯俊教授结合眼底血管生理病理的特点，将其与络脉理论相结合，提出“剔络化瘀法”治疗多种眼底血管疾病，通过多年临床观察，疗效显著。剔络化瘀法即联合应用虫类药与活血化瘀药物搜剔络脉、活血化瘀，畅通眼底络脉，改善黄斑水肿，进而改善视功能、提高视力。并总结出归元剔络化瘀方，以当归、土鳖虫、桃仁、红花、茯苓、甘草为主，诸药共奏剔络化瘀、活血利水之功。

临床治疗时还应注重攻补兼施。本病病机总属虚实两端，络虚或气滞痰阻等致瘀阻络中，病深难解，用药时需辨证施治。络虚致瘀者在治疗时应以扶正剔络化瘀为法，用药时着重益气养血药物，以达到络脉满溢灌注的目的；气滞痰阻致瘀者，治疗以剔络化瘀为大法。冯俊教授经多年临床观察发现，单纯剔络化瘀易致络损血溢，用药时应处理好扶正与驱邪的关系，在疾病的不同阶段根据其病变程度酌加健脾益气、滋阴养血、补肾温阳等药物。从而达到标本兼治，祛瘀而不伤正、扶正而不留瘀的目的。

4.2 指导临床用药

本病治疗以剔络化瘀为法，药物选择应重视虫类药和活血化瘀药的应用，达到剔络化瘀的目的。

4.2.1 虫类药物PCV 病程较长，久病入络，病趋难愈，虫类药物善搜络中之邪，推陈生新，对络病等久病重症的治疗具有不可替代的作用，常用药物如水蛭、地龙、虻虫、蛴螬、土鳖虫、全蝎、蜈蚣等。清叶天士善用虫药治疗络病，其《临证指南医案》[9]中云：“取虫蚁有四，意为飞者升，走者降，灵动迅速，追拨沉混气血之邪……以搜剔络中之邪，治经千百，历有明验”“病在血，调之络”，又云：“初为气结在经，久则血伤入络，辄仗蠕动之物松透病根”。现代药理研究[16-17]表明水蛭中含有水蛭素，可与凝血酶结合，抑制血小板的凝聚作用，土鳖虫主要成分为氨基酸、挥发油、脂肪酸、生物碱等，具有抗凝血、抗缺氧、调节血脂、保护血管内皮细胞等药理作用。虫类药物味辛而咸，善走串，尤善入络，对日久难消之瘀血、积聚、癥瘕尤为适宜，常与活血化瘀药配伍使用，效果更佳。

4.2.2 活血化瘀类药物 唐容川在《血证论》[18]中提出“凡血证，总以祛瘀为要”的论点。瘀血导致了败络的形成，败络是眼底出血的根本原因所在。血不利则为水，水肿及色素上皮脱离均是瘀血阻滞的结果。活血化瘀药物的使用，可祛除离经之血，并可通过促进气血的运行，明显改善黄斑水肿及色素上皮脱离，常用药物如：生蒲黄、茜草、三七粉、当归等。现代药理学研究[19]表明，川芎嗪注射液能直接抑制血管内皮细胞的增殖，对VEGF 诱导的血管内皮细胞的增殖也有抑制作用。

5 典型病例

邱某，女，77 岁。2017 年10 月21 日初诊。左眼视力下降1 个月。眼科检查：右眼：无明显异常。左眼：视力：0.1，矫正0.4，前节（-），眼底：视盘色红、界清，血管走形可，黄斑区颞下可见大量出血，色暗红。舌质暗，苔薄白，脉沉细。OCT 示：左眼视网膜色素上皮层血性脱离，高度隆起，视网膜色素上皮层(Pigment Epithelium Detachment,PED)脱离高度1600 μm，黄斑中心视网膜厚度（Central Macular Thickness,CMT）526 μm（图1A、1D）。吲哚菁绿血管造影（indocyanine green angiography,ICGA）：左眼视盘界清色可，视网膜血管走形可，黄斑区及后极部偏颞下早期可见结节状高荧光，逐渐增强，晚期可见冲刷现象，视网膜下方可见出血荧光遮蔽。西医诊断：左眼息肉样脉络膜血管病变（PCV）；中医诊断：左眼视瞻昏渺（络阻血瘀证）。治宜剔络化瘀止血，具体用药如下：当归12 g，土鳖虫10 g，生蒲黄15 g，炒蒲黄15 g，丹参12 g，水蛭5 g，僵蚕10 g，鳖甲15 g，仙鹤草15 g，桃仁12 g，红花12 g，生地榆15 g，三七粉冲服3 g，柴胡8 g，黄芪30 g，茯苓12 g，21 剂，水煎服，早晚饭后温服。

二诊：2017 年12 月28 日。患者自觉视物较前明显好转。查左眼视力0.2，矫正0.6，眼底出血较前明显吸收。舌质暗，苔薄白，脉沉细。OCT 示，左眼PED 脱离高度780 μm，CMT 338 μm（图1B、1E）。予初诊方去炒蒲黄，加夏枯草15 g，白蒺藜15 g，21剂，服法同上。

三诊：2018 年1 月20 日。患者自觉视物较前好转。查左眼视力0.4，矫正0.8，眼底出血完全吸收。舌质暗，苔薄白，脉沉细。OCT 示，左眼PED 脱离高度150 μm，CMT 237 μm（图1C、1F）。予二诊方去生蒲黄、桃仁、红花，加炙黄芪30 g，鸡血藤15 g，21 剂，服法同上。

随访：随访1 年未见复发。继服本方，巩固疗效，嘱患者忌食辛辣，注意劳逸结合，畅情志。

按语：本例患者左眼视力下降1 个月，眼底可见大片出血，乃患者年老气虚推动无力，瘀血停滞，瘀血致血液不循常道，溢于脉外所致，故以络损血溢为主。治疗以剔络化瘀止血为法。方用冯俊教授经验方剔络化瘀方加减。方中当归养血活血、土鳖虫搜风剔络共为君药；生蒲黄、炒蒲黄同用化瘀止血又行血，使止血不留瘀，瘀去新生；丹参活血祛瘀，兼能养血；仙鹤草养血止血；桃仁、红花行血活血；三七粉化瘀止血；诸药共用增强化瘀行血之力，又添止血之功；僵蚕、鳖甲同用，增强搜风剔络之效，共为臣药；黄芪、茯苓健脾利水，以减轻黄斑水肿，共为佐药；柴胡引药上行为使药。二诊时患者眼底出血较前明显改善，应以剔络活血化瘀为主，在原方基础上去炒蒲黄以减轻止血之力，加用夏枯草散结明目、白蒺藜活血明目；三诊时患者眼底出血基本吸收，患者年老气虚，又久病致虚，应以剔络养血活血为主，去生蒲黄、桃仁、红花等，加用炙黄芪、鸡血藤益气补虚通络。

6 小结

PCV 是近年眼科一大热点，在亚洲高发。目前的西医治疗手段虽有不错的疗效，但只能对其相关病理改变进行针对性的治疗，无法到达根治的效果，临床极易复发，疾病的反复发作不仅对患者眼底造成极大的损伤，而且造成了极大的经济负担，对患者的身心健康都有很大的影响。根据中医药多靶点、多作用机制的治疗特点，可以尝试从中医角度认识PCV。结合冯俊教授多年临床经验，本文从络病理论探讨PCV，认为PCV 属络病范畴，络阻血瘀是其基本病机。治疗以剔络化瘀为法。从根本上对其进行干预，标本兼治，每获良效。将其进行归纳总结，以期对本病的治疗提供一些思路。

图1 邱某左眼眼底彩照及OCT 图像1A 初诊时眼底彩照 可见视网膜颞下大片暗红色出血；1B 二诊时眼底彩照可见出血大部分吸收；1C 三诊时眼底彩照 可见出血完全吸收；1D 初诊时OCT 图像 可见大片出血性色素上皮脱离，CMT 526 μm，PED 1600 μm；1E 二诊时OCT 图像 可见色素上皮脱离较前明显改善，CMT 338 μm，PED 780 μm；1F 三诊时OCT 图像 可见色素上皮脱离基本消失，CMT 237μm，PED 150μm。CMT：黄斑中心视网膜厚度；PED：视网膜色素上皮层