经尿道前列腺增生腔内手术膀胱冲洗质量评价体系的构建

孟宪丽 曹洁 程欣 盛夏 郑艳丽 陆小英

(1.上海长海医院，上海 200433；2.海军军医大学学员大队，上海 200433)

良性前列腺增生症(Benign Prostatic Hyperplasia，BPH)是中老年男性常见的临床疾病之一，随着年龄的增长发病率逐渐上升，最高可达60%～83%，经尿道前列腺切增生腔内手术是手术治疗良性前列腺增生症的最有效办法，术后需对患者进行膀胱冲洗，防止血凝块堵塞导尿管[1]。患者在行膀胱冲洗时可同时存在发热、出血、膀胱痉挛、血压偏低等临床症状，以及疼痛、胸闷、知识缺乏等护理问题，护理难度大、护理需求复杂，护理质量评价较困难[2]。目前国内外缺乏全面、整体、规范的护理评价体系。本研究以Donabedian的“结构-过程-结果”三维质量结构模型为理论框架[3]， 在系统检索国内外文献、半结构式访谈、专家会议的基础上，结合两轮专家咨询构建了经尿道前列腺增生腔内手术膀胱冲洗评价体系，并进行重要性赋值，旨在为护理管理者提供科学评价依据，为临床护理工作者提供切实有效的执行标准。

1 研究方法

1.1文献分析 2018年10-11月，研究者检索中国生物医学文献数据库、中国知网、万方、维普、Cochrane、Pub-Med、Embase、Web of Science、CINAHL等数据库中公开发表的中、英文文献。中文检索词：“经尿道前列腺电切、经尿道前列腺切除、经尿道前列腺剜除术、钬激光/绿激光/铥激光/等离子电切术，膀胱冲洗”“护理质量、质量指标、敏感指标、质量管理、持续质量改进、质量控制、质量评价、质量测量”英文检索词：“Transurethral resection of prostate” “Transurethral enucleation of prostate”“Holmium laser/green laser/thulium laser/plasma electrotomy”“Bladder irrigation”“quality of nursing care/quality indicators/sensitive index/total quality management/evaluation and quality improvement program/quality control/standard of care/benchmarking/quality assessment/quality metric”。初步检索得到2 144篇文献，剔除重复、不合格的文献，滚雪球方法补充1篇文献，最终纳入5篇与经尿道前列腺增生腔内手术膀胱冲洗质量相关的文献[4-8]。

1.2半结构式访谈 采用目的抽样法，访谈截止至信息量饱和。选取上海市三级甲等医院泌尿外科的7名医生、10名护士进行半结构式访谈。共提炼出“消毒隔离”“病区环境”“探视人员管理”“病情评估”“物品准备”“护理措施”“并发症预防”等7个经尿道前列腺增生腔内手术膀胱冲洗质量评价相关的主题。

1.3专家会议法 研究小组成员结合文献检索和半结构式访谈结果，拟定经尿道前列腺腔内手术后膀胱冲洗质量评价体系草案。然后由7名泌尿外科护理专家组成会议小组，对草案进行讨论和修改。最后形成经尿道前列腺增生腔内手术膀胱冲洗质量评价体系，包括一级指标3个、二级指标7个，三级指标28个(结构指标4个、过程指标20个、结果指标4个)，每个三级指标都包含指标名称、计算方法、资料收集方法和构建依据。

1.4专家咨询法 根据专家会议结果，形成第1轮专家咨询问卷。问卷内容包括4部分：(1)专家知情同意书。(2)基本情况调查表。(3)专家咨询表，包括指标名称、指标计算方法、指标资料收集方法、构建依据。采用Likert 5级评分法，进行计分。修改意见栏中专家可提出自己的建议及修改理由。(4)专家对咨询内容的熟悉程度及评判依据。纳入本科及以上学历；中级及以上职称；从事泌尿外科临床护理工作10年及以上、泌尿外科护理管理工作5年及以上、泌尿外科医疗工作5年及以上；自愿参加的专家进行咨询。通过面对面或邮件发放问卷，要求专家在1周内填写返回，研究者及时对回收问卷进行意见汇总和数据整理，讨论修订后进行下一轮专家咨询，为避免记忆影响的偏倚，两次咨询间隔20 d。 每一轮专家咨询指标筛选需同时满足重要性赋值均分≥4、变异系数<0.25。

2 结果

2.1纳入专家组成员特征 本研究共进行2轮专家咨询，共纳入上海、北京、天津、宁波、武汉等11所三级甲等医院的39名专家。 从事泌尿外科的临床护理工作、护理管理工作和医疗工作的专家分别为20名、11名、8名；专家年龄为(39.11±3.11)岁；临床工作年限为(13.72±6.14)年，泌尿外科工作年限为(13.51±7.26)年，具有15年以上工作经验者达到48.71%；副高级及以上职称22名(56.41%)，硕士以上学历21名(53.84%)。

2.2专家可靠性评估 专家咨询结果的可靠性评估包括积极程度、权威程度、协调程度。专家积极程度≥70%表示专家有较高的积极性。两轮专家咨询问卷的回收率分别为97.46%(39/40)、100%(39/39)，说明专家积极性较高。专家权威程度用专家权威系数(Cr)表示，Cr=[熟悉程度系数(Cs)+判断依据系数(Ca)]/2，Cr>0.8说明专家有较大的把握。两轮专家咨询的Cr分别为0.816、0.817说明专家权威性较高。专家意见的协调程度可以判断专家的评价标准是否存在分歧，主要通过变异系数(CV)和肯德尔协调系数W(Kendall'sW)表示，W值越大说明专家意见协调程度越高。专家意见协调程度，见表1。

表1 专家意见Kendall's W

2.3指标修订结果 根据2轮专家咨询，最终形成的经尿道前列腺切除术后膀胱冲洗质量评价标准包括一级指标3个，二级指标7个，三级指标32个(结构指标4个、过程指标22个、结果指标6个)，每个三级指标都包含指标名称、计算方法、资料收集方法，指标修订情况，见表2。

表2 指标修订情况

2.4各级指标的重要性赋值及变异系数 见表3和表4。

表3 三级指标的的重要性赋值、变异系数和资料收集方法 分

续表3 三级指标的的重要性赋值、变异系数和资料收集方法 分

表4 一、二级指标的重要性赋值及变异系数 分

2 讨论

3.1经尿道前列腺增生腔内手术膀胱冲洗质量评价体系构建的必要性及创新性 经尿道前列腺增生腔内手术是泌尿外科治疗BPH的首选方法，术后膀胱冲洗能有效避免膀胱内血块形成，保证导尿管引流通畅。膀胱冲洗的正确实施及护理能够促进患者康复，提高护理满意度[9]。近年来，关于膀胱冲洗的研究多集中在单一并发症的预防、冲洗溶液效果比较、冲洗时机、冲洗方式等方面[10-12],缺乏能够系统指导护理实践的质量评价体系。经尿道前列腺增生腔内手术膀胱冲洗质量评价体系的构建一方面可以衡量膀胱冲洗护理质量的优劣，为护理管理者提供监督及持续质量改进的依据；另一方面也可为泌尿外科专科护士的培养提供理论基础，从而大力发展专科护理队伍[13]。符合“高护理特异性”“可操作性”“与护理质量密切相关性”的护理质量管理的发展方向。

3.2经尿道前列腺切增生腔内手术膀胱冲洗质量评价体系构建方法严谨、结果可信 Donaedian的“三维质量结构”强调评价医疗质量需从要素质量、环节质量和终末质量3方面进行，且被广泛的应用于国内多个科室或单病种的护理质量评价指标体系，并且取得良好效果[14-19]。本研究以此为理论基础，基于大量文献回顾，运用头脑风暴、专家会议、Delphi技术选出32项指标。4项结构指标包含了经尿道前列腺切增生腔内手术膀胱冲洗护理质量的基本要素。23项过程性指标是经尿道前列腺切增生腔内手术膀胱冲洗的服务项目及工作程序的评价指标。6项结果性指标能够反映患者健康结果。本研究纳入的函询专家全部来自三级甲等医院泌尿外科，多数专家具有10年以上泌尿外科工作经验，精通且熟悉膀胱冲洗护理重点。两轮专家咨询的结果可靠，专家的一致性较高。

3.3构建的经尿道前列腺增生腔内手术膀胱冲洗质量评价体系具有临床实用性与可行性 医疗机构认证联合委员会(JCAHO)指出，护理质量评价指标应具备易测性、数据可及性、有效性、特异性、客观性和灵敏性等几大特征[20]。本研究构建的经尿道前列腺增生腔内手术膀胱冲洗质量评价体系指标与通用护理质量评价指标存在一致性，但实用性更突出。如结构指标方面，明确规定病区环境管理要求和探示人员人数上限，有效的预防了院内感染的发生。过程指标方面，本研究“过程指标”包括“病情评估”“物品准备”“护理措施”3个二级指标和20个三级指标，对冲洗卧位、冲洗液温度的控制、冲洗颜色观察方法、更换体位时引流装置的处置等质量控制重点内容均进行了明确说明。结果指标中，涵盖各种并发症的发病情况，以及数据的获取方式，使评价指标更具客观性、实用性、特异性。