基于Delphi法急诊护士健康工作环境影响因素问卷的编制

韩圆 翟惠敏 陈小芳

(1.南方医科大学第三附属医院，广东 广州 510000；2.南方医科大学护理学院，广东 广州 510515)

国内外研究[1-4]表明，急诊科是一个高紧张、高压力的工作场所，工作环境中有着众多复杂的因素在影响着护士的身心健康、职业倦怠感和护理队伍的稳定性。如何既全面又有针对性地识别急诊护理工作环境中的影响因素，改善工作环境，稳定急诊护理队伍，是管理者一直需要关注的问题。本研究从守恒模式理论的角度，编制影响因素问卷，为后续全面、多角度调查分析急诊科工作环境中的因素提供基础。

1 资料与方法

1.1文献调研，初步确定条目池 成立急诊健康工作环境课题研究小组，拟定检索主题词：“护理工作环境”“护士职业倦怠感”“护士工作满意度”“护士职业幸福感”“急诊科工作环境”“急诊科护士”等，检索“维普”“知网”“万方”“PubMed”“Web of Science”等数据库，将搜索到的文献逐一分析，对影响因素进行归纳整理，初步形成影响因素调查问卷的条目池。

1.2理论指导框架 莱温守恒模式理论表明[5]机体与其所处环境之间总是在不断地相互作用着，这种相互作用形成了开放的和流动性的系统，当这种相互作用运行自如、机体能顺利地适应环境的各种因素时，则会保持完整性，维持健康。人在与环境相互作用的过程中，总是试图去保持能量获取与支出的平衡，维护自身的完整性。理论包含的能量守恒、结构完整性守恒、个体完整性守恒和社会完整性守恒4条守恒原则体现着护理工作中的生物、心理及社会因素作用的结果。因此，本研究将文献调研的影响因素一一分类到4个守恒原则下，编制问卷旨在从守恒模式理论的角度全面调查分析急诊科工作环境影响因素。目前该理论在国内外被用于临床护理、护理教育、护理管理与护理研究中[6-8]，尚未见用于急诊科工作环境影响因素的研究。

1.3问卷不同方面影响因素分类的依据 根据守恒模式4个原则的概念，将影响或可能影响急诊科护士生理负荷和心理负荷的工作环境因素分类到能量守恒方面。将引起机体组织、器官、系统产生损伤或者有损伤危险的工作环境因素分类到结构完整性方面。将影响个体自尊、自我认同感、自我价值感以及个体独特性的工作环境因素分类到个体完整性方面。将工作环境中导致急诊科护士缺乏社会支持或社会支持不足的因素，分类到社会完整性方面，包括来自护士、医生、医院其他各部门科室及领导者的等。

1.4Delphi专家咨询

1.4.1确定函询问卷 经课题组讨论与修改，形成专家函询问卷。问卷由4部分组成，第一部分包含研究目的、内容和方法；第二部分包括理论的核心内容和原则，护理工作环境相关概念界定包括工作环境、护理工作环境、健康工作环境；第三部分包含各维度条目因素以及相对应的评分。并附专家“修改意见”栏和“增加条目”行；第四部分包括专家基本信息、专家熟悉程度及评分依据。

1.4.2研究对象的选择与纳入 专家咨询时间为2018年3-7月。专家遴选标准为：(1)从事护理教育、护理管理、护理研究、临床护理等领域工作。(2)工作10年以上。(3)中级以上职称。(4)自愿参加函询研究。最终纳入23名护理专家。

1.4.3条目删除与修改标准 每轮的修改分别根据前一轮专家的评分及意见进行调整，具体删改标准为：守恒模式相关及护理工作环境因素相关同时满足：(1)评分均值<3.5分。(2)变异系CV>0.25。(3)满分率<0.3。(4)条目删除、修改、增添同时根据专家意见，若有两名及以上的专家提出了相同的意见，再经过课题组评议讨论后决定取舍[9-11]。

1.5统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计算专家积极性、专家提意见数、KendallW、变异系数(CV)、专家意见集中程度、专家权威系数(Cr)专家判断系数(Ca)和专家熟悉程度(Cs)[11-12]。 问卷信效度检验：专家对各因素与守恒模式不同方面相关程度评分的Cronbach′s α系数来表示问卷分类方面的内部一致性[13]。计算内容效度指数(I-CVI)来表示问卷的内容效度，并对专家随机选择一致性进行校正(记为K*)，专家间意见一致性越高，即I-CVI越大，K*值也越高，说明问卷条目的内容效度越好[14-15]。

2 结果

2.1专家组成员特征 第三轮专家组成员由23名长期从事护理领域工作的人员组成，其中主任护师占30.4%，副主任护师30.4%，教授、副教授占26%，正高职称人数占47.8%，副高职称人数占39,1%。硕士以上学历者占82.6%，专家来自东北、西北、西南、华东、华中、华南6个地区。专家组成员特征，具体见表1。

表1 23名专家组成员特征 n

续表1 23名专家组成员特征 n

2.2Delphi函询结果

2.2.1专家积极系数 第一轮发放32份问卷，有效回收28份，回收率87.5%，67.9%的专家提出意见；第二轮发放28份问卷，有效回收25份，回收率89.3%，64%的专家提出意见；第三轮发放问卷27份，有效回收23份，回收率88.9%，39%的专家提出意见。三轮专家积极系数均高于70%[12]。

2.2.2专家意见协调程度 经过三轮专家函询，各因素与能量守恒相关性的KendallW分别为0.35、0.44和0.45；各因素与结构完整性守恒相关性的KendallW分别为0.49、0.35和0.45；各因素与个体完整性守恒相关的KendallW分别为0.50、0.32和0.39。结构完整性方面与个体完整性方面的因素条目在第二轮根据专家的意见增加了一定数量的条目，导致专家意见协调程度较第一轮有所下降，第三轮意见协调程度又有所升高。各因素与社会完整性守恒相关性的KendallW分别为0.45、0.51和0.56；不同方面因素的CV系数在0.06～0.24。能量守恒方面的因素与工作环境相关性的KendallW分别为：0.33、0.38和0.54，结构完整性方面的因素与工作环境相关性的KendallW分别为0.39、0.29、0.48；个体完整性方面的因素与工作环境相关性的KendallW分别为0.51、0.49、0.58；社会完整性方面的因素与工作环境相关性的KendallW分别为0.51、0.49、0.58。各方面因素的CV系数为0.04～0.24。

2.3专家权威系数 专家的熟悉程度及权威程度逐轮增加,权威系数均在80%以上，见表2。

表2 专家权威系数

2.4专家意见集中程度及问卷结果 据专家建议及评分，能量守恒维度删除“补充生理能量的地方”“过劳肥”2个条目，增加“护士饮食、营养、休息”方面的条目10个；将“床位紧张”“床护比”“运动锻炼”3个条目更换表述方式。结构完整性守恒维度增加“躯体攻击”“躯体性骚扰”2个条目。修改“健康问题”“标准预防”等4个条目。个体完整性维度调整“护士社会地位”至社会完整性维度，增加“语言攻击”“语言威胁”“职业价值”“职业发展目标”等8个条目。修改“参与护理科研”“发表意见”等5个条目。社会完整性维度删除“家人及朋友关心”等4个条目，增加“院前急救人员心理健康讲座”“医务配合”等4个条目，修改部分条目语言表达，避免歧义。最终形成了包含4个方面，50个条目的问卷，见表3。意见集中程度评分为4.61～4.87。

表3 急诊健康工作环境测评问卷各条目及得分情况 分

续表3 急诊健康工作环境测评问卷各条目及得分情况 分

2.5问卷信效度检验

2.5.1问卷分类结构信度检验 总问卷的Cronbach＇s ɑ系数为0.888，不同方面的因素的Cronbach＇s ɑ系数为0.750～0.819。

2.5.2问卷条目内容效度检验 该问卷总的内容效度为0.992。不同方面影响因素的内容效度(CVI)为0.994～1.000，各条目的I-CVI均为0.913～1.000，各条目均达到优秀条目。

3 讨论

3.1编制急诊护士健康工作环境影响因素问卷的必要性与重要性 护理工作环境的评估是一项既复杂又重要的课题，国内外已有较多成熟的工具用于临床各科室护理工作大环境的测评[16-18]，但由于急诊工作环境及工作性质的特殊性，决定了与普通科室的环境有很大差异[19-20]。因此，很有必要编制针对性的影响因素调查问卷，去调查分析急诊科工作环境的影响因素。

护理工作环境中有较多的影响因素在干扰护士的身心健康以及患者的安全，严重影响护理工作和护理质量，创建健康的护理工作环境是护理管理者关注的重点和挑战[18,21]，从守恒角度编制急诊护士健康工作环境影响因素问卷，识别急诊科护理工作环境中影响护士生理、生理、社会等方面的非健康因素，给予干预，对稳定急诊科护理人力资源，保证患者安全，提高护理服务质量等具有重要意义。

3.2急诊护士健康工作环境影响因素问卷编制的合理性和科学性

3.2.1莱温守恒模式理论作为指导框架 莱温守恒模式理论是研究人与环境相互作用的理论，适应、完整性和守恒是其核心内容。适应是人与环境相互作用的过程是机体对内外环境刺激的反应过程，在这一过程中，机体如果能够与环境之间达到协调状态，即为适应，达到健康[22]。理论的4个守恒原则与生物—心理—社会医学模式高度一致，体现一种整体观，用于研究工作环境中影响护士的生理、心理和社会因素较是符合的、科学的、贴切的。

3.2.2严格遵循德尔菲法的研究方法 德尔菲法是一种专家共识法，经过多次意见的反馈和内容的修改，专家意见会趋于一致，是专家们集体智慧和学术见解的成果，具有一定的科学性和权威性，在指标体系的构建等方面被广泛应用[23]。专家的选择及数量一般需要来自不同领域的专家15～50人[12]，这是影响函询结果科学性的重要因素。本研究3轮专家数分别在28、25、23名，涉及护理管理、护理教育、护理科研、临床护理不同工作领域，来自东北、华东、华中、华南、西南、西北6个地区。其中华南地区专家占50%，原因在于本研究的目的重在调查广东省医院急诊科的工作环境状况。3轮专家的权威系数均在81%以上[24]，专家权威程度较高。在3轮专家咨询中，第二轮专家意见一致性系数低于第一轮，原因可能在于第一轮专家咨询后，根据专家的意见，新增了27个条目，对新增的条目的相关性，导致专家意见一致性降低，但第3轮专家意见一致性系数增高，显著高于前两轮。3轮函询过后，专家意见协调程度波动在0.4～0.5，效果理想[24]。

3.2.3问卷信效度结果好 本研究专家评分的总问卷的Cronbach＇s ɑ系数为0.888，一般Cronbach＇s ɑ系数大于0.8表示问卷具有较好的内部一致性[15, 25]。此问卷不同方面因素的Cronbach＇s ɑ系数为0.750～0.819，说明问卷分类方面的内部一致性较好。逻辑分析法是问卷内容效度评价常用的评价方法，也叫专家评价法。科学应用专家评价法可以有效反映问卷的良好内容效度[14]。本研究经过文献调研分析、守恒模式理论指导从不同方面分类了护理工作环境影响因素。对于分类的影响因素，严格按照专家咨询法的步骤加以论证。专家人数的和不同工作领域的选择均符合标准，专家咨询过程做好了质量控制，保证了咨询过程的严谨性。本研究专家评定的问卷内容效度为0.992。不同方面影响因素的内容效度(CVI)为0.994～1.000，各条目的I-CVI均为0.913～1.000，I-CVI评价标准： 当专家人数6人及以上时，I-CVI不可低于0.78。详细评价标准：I-CVI>0.74为优秀，0.60～0.74为良好，0.40～0.59为一般[14]。本研究结果均达到了优秀的标准，问卷的内容效度较好。

综上所述，在守恒模式理论框架指导下，应用德尔菲法编制了包括能量守恒、结构完整性、个体完整性和社会完整性4个方面，50个条目影响因素问卷，方法科学，过程严谨，问卷具有科学性，下一步可用于调查急诊科工作环境的影响因素的实证研究。