公共平台下集约式内镜中心亚专科护理模式的构建与效果评价
2020-04-14方良玉陈来娟陈婷赵艳吴美凤
方良玉 陈来娟 陈婷 赵艳 吴美凤
(浙江大学医学院附属第二医院,浙江 杭州 310009)
近年来,国内内镜微创技术的高速发展, 诊疗水平逐渐接近国际标准[1-2]。与手术室洗手护士不同,内镜护士作为内镜医生的“第三只手”,自身角色也由原来的内镜医生助手向内镜诊疗的协作者与内镜医生的合作者方向转变。内镜护士与内镜操作医师配合默契,才能更好地完成内镜手术操作,减少患者术中、术后并发症的发生,确保患者的权益[3-4],由此,对内镜护士的专业水平也提出了更高的挑战[5-6]。护理服务的内涵和外延不断深化,亚专科护理已成为临床护理实践的重要形式[7],开展亚专科护理可更好的利用在本专科领域的知识、专长和技术,为患者提供更精湛的护理服务[8]。我院内镜中心成立于2013年,是本省最大的无痛内镜中心,也是首批内镜专科护士培训基地,囊括了手术室外所有的腔镜诊疗和有创诊疗。内镜中心从2016年开始探索护理亚专科建设,逐步建立起一套以护理人员层级管理为基础、以岗位设置为依据、亚专科特色安全护理为关键,注重专科护士岗位胜任力发展的多学科团队合作下的内镜护理亚专科运行模式,并在实践中逐步完善,在护士临床工作综合能力、医护满意度、专科效益等方面取得一定成效。现将该模式具体内容报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 我院内镜中心是由麻醉手术部主导下建立的集约式公共平台,实施JCI标准下的三院区同质化管理,总建筑面积大于5 000平方米,携手消化内科、呼吸内科、泌尿外科、肿瘤外科、妇科、超声医学科、血液科、骨科、耳鼻咽喉科、病理科、检验科、院感科等开展多学科团队合作。目前开设诊间38间,复苏床位33张,年诊疗服务项目超过120,000项。内镜护士共计39人,配有内镜专科护理督导1人,其中女34名,男6名;年龄20~42岁,平均(29.13±6.75)岁;护龄1~31年,平均(8.71±7.77)年;内镜工作年限1~18年,平均(5.31±4.67)年。学历:硕士1名、本科10名、大专29名。职称:副主任护师2名、主管护师16名、护师8名、护士10名、护理楼秘4名。
1.2方法
1.2.1内镜中心亚专科护理运行模式的构建
1.2.1.1构建亚专科护理组织架构 根据内镜中心面向独立的麻醉科、消化内科、呼吸内科、泌尿外科、肿瘤外科、妇科、超声医学科、血液科、骨科、耳鼻咽喉科、病理科、检验科、院感科等科室,结合围检查期安全护理流程及各亚专科实际需求,组建4个亚专科护理组,分别为预检复苏专科护理组,内镜专科护理组,洗消专科护理组,超声及微创穿刺专科护理组。同时,内镜专科护理组又根据疾病诊断系统分为消化内镜专科护理组,膀胱镜专科护理组,气管镜专科护理组,宫腔镜专科护理组。内镜专科护理组配备4名亚专科组长,其余各专科护理组配备亚专科组长1人。形成由护理部、麻醉科及医疗专科负责人-护士长-各亚专科护理组组长-各亚专科护理组组员构成的四级组织管理架构,实施医疗-医技-护理三位一体的安全防护体系,以促进医护合作一体化服务与发展。
1.2.1.2完善规章制度和流程 在强调围检查期患者安全文化建设的基础上,为了保证各护理亚专科的有效运转,中心完善了相应的规章制度和流程,如亚专科护士工作职责、团队成员分工与职责、MDT会诊流程等,从而确保了亚专科工作的有序进行。制定亚专科护士的岗位说明书,培训制度,培训和考核方案等,在亚专科组组长及专科护士岗位说明书中明确岗位职责、岗位任职条件、岗位职数及任职期限、考核周期等,做到有章可循、有理有据。
1.2.1.3搭建亚专科护理组人员梯队 徐梅等[9]指出,建立亚专科管理模式的前提是各专科具有鲜明的专业特色及护理人员科学的管理方式。我院已实行的护理人员层级管理N1-N4及岗位管理为中心亚专科护理人员梯队搭建提供了必要条件[10]。亚专科护理组组长要求具有主管护师及以上职称、本科及以上学历,在本专科工作时间≥ 5 年(实际出勤)、N3及以上能级,担任院内、外教育训练主讲者,通过行政管理能力考核,具有美国心脏协会基础生命支持培训合格证书(BLS),临床综合实践能力及科研工作表现突出者优先。护理人员根据自己的意愿和专科特长申报亚专科组,各亚专业组在人员分配上实行双向选择竞聘产生,经理论和操作双项考核合格,并经各个专科组医生认可后,相对固定配合人员,实行专人专攻。每个亚专业组固定组员2人。各亚专科组员按职称、业务水平高低搭配,力求做到人力资源分配平衡[11]。新入人员进行各亚专科岗位的三步式规范化培训,即基础知识培训,亚专科一对一导师制带教培训,成员团队协作培训。考核合格后进入其他亚专科组继续学习。各专科培训时间3个月,根据个人能力和考核标准进行各专科的结业考核。
1.2.1.4设置亚专科护理组长及组员岗位职责 亚专科组长岗位职责从组织管理,质量管理,人员管理、培训、科研,协调管理和自我管理5个方面进行,(1)组织管理:在科主任和护士长的领导及业务指导下,负责亚专科临床、教学、科研等方面的全面管理工作,根据科室工作计划制订亚专科具体护理工作计划,负责亚专科护理工作的有序开展,按时完成月计划、周重点,并定期做好工作总结和改进,持续提高护理质量,有效培训和落实各项规章制度,完善亚专科护理制度建设。(2)质量管理:全面负责物品、药品、器材的领取、保管及报损工作,做好成本管理。确保亚专科护理人员严格执行操作规程,加强责任心、改善服务态度、加强团队合作,落实患者安全计划,防止护理缺陷事故的发生。建立合理的工作流程,创造良好的工作环境,及时听取意见,不断提高患者满意度,为患者提供优质护理服务。参加并指导危重及抢救患者护理,根据工作需要调度人、财、物力,保证救治和安全。定期组织召开亚专科护理会议,讨论和分析当前亚专科护理工作中存在的重点问题,提出改进措施并落实。(3)人员管理、培训、科研:落实岗位责任制,开展个体绩效评估。负责员工考核工作,并将评价结果及时与员工面对面沟通和交流,以提高下属员工的工作积极性和主动性,达到提升工作质量和效率的目的。指定有教学能力的亚专科护理组成员担任带教工作,负责指导轮转、进修、实习人员的培训,并落实教学计划。组织本专科护理查房、业务学习和技术培训。定期召开季度讨论会、典型案例分析会等,对存在问题及时分析原因,运用PDCA或品管圈等方法对质量持续改进。带领护理团队开展新业务、新技术及护理科研工作,促进护理学科发展。(4)协调组织:与医院职能部门、临床科室协调患者服务工作,并不断改进工作流程,满足患者需求,确保患者安全。(5)自我管理:接受各项相关专业培训和继续教育,完成年度自我考评。了解本专科学术发展前沿,掌握专科新知识、新理念。掌握本专科的新技术、新手术,及时向科室其他同事介绍。
亚专科组员岗位职责:在亚专科负责人的带领下,完成亚专科临床、教学、科研等方面工作。从临床照护,人际沟通,行政管理,教学纪律与个人品德方面进行,主要内容包括:遵守医院及内镜中心规章制度和操作规程;熟练配合亚专科内镜治疗,严密观察和积极配合处理并发症;做好中深度镇静患者的术后护理工作;为患者提供优质的内镜治疗照护。严格执行内镜、器械的清洗消毒;做好职业安全防护。如期完成医院和科室的培训计划并通过考核,掌握内镜亚专科理论知识,在临床工作中不断提高技能,参与科室讨论和部门的质量改进工作,能为科室发展提出建设性的意见和建议,有一定的带教能力,指导新进人员、进修生及带教护生等。
1.2.1.5开展亚专科护理组长及组员考核 亚专科组长及专科护士的考核包括工作汇报及民主测评两部分,专科组长实行一年一度的工作述职汇报,参会人员为科室的所有工作人员,汇报时间为20 min/人。汇报内容为对一年来在临床、教学、科研以及管理方面所做工作及取得成绩的总结以及下一年的工作计划。参与民主测评的人群包括内镜中心护士、麻醉科医生以及多学科合作团队医生,包括消化内科、肿瘤外科、泌尿外科、妇科、超声医学科等。护士长根据民主测评结果及工作需要对亚专科组长及专科护士进行调整,内镜中心奖惩核算小组对优秀人员实施奖励[9]。
1.3评价指标 本研究所有数据均从医院数据库第三方管理数据库中导出,数据收集时间采用亚专科护理模式应用前后12个月的数据为准。
1.3.1内镜护士临床综合能力评价 主要从内镜护士理论知识测评和操作技能考核2个方面进行分析,理论和操作考核成绩分为院级考核和科室考核两个部分。由我院护理部每年对每位护士进行年度护理理论和操作考评。科内每半年对所有护士进行所在分层等级的理论成绩进行测试,从科内统一试题数据库中调取考核卷A,B。A和B试卷题目不同,均以百分制计算,难度相当,满分为100分,测试时间均为30 min,采用现场考核法,成绩录入护理管理系统。鉴于内镜工作的特殊性,除了常规护理操作技能考核外,科内对所有护士进行内镜洗消操作考核。从护理部管理系统中调取亚专科护理小组设置前后的内镜护士年度考评成绩,科内考核成绩进行数据分析。
1.3.2满意度评价 满意度测评采用第三方评价模式,主要从医生对护士满意度评价,护士对工作满意度评价以及全院对特殊单元服务对象满意度评价3个方面进行分析。医生对护士的满意度评价主要来自操作医生,不包括麻醉医师,本次共调查医生36名;护士对工作满意度评价是指护士入该科室3个月后,对目前所在科室的评价,共调查护士39名;护理特殊服务单元满意度评价是指全院科室医生、护士、工作人员对内镜中心整体护理服务的满意度测评,共84人参与评价。各满意度评价表由本院质量管理办公室制定,每季度采用OA院内网上不记名测评法,全院正式员工均有资格进行填写。满意度评价均采用Likert5分法计算,1分代表非常不满意,5分代表非常满意。从质量管理办公室获得亚专科护理组设置前后年度满意度测评的数据进行效果评价。
1.3.3工作效益评价 主要从工作量、年度内镜维修量、年度不良事件发生情况3个方面进行说明。从院内网科室管理系统获得亚专科护理组设置前后年度数据。其中工作效益是指内镜中心年度总工作量,该数据由医务部根据每一年内镜中心检查出具完成报告份数为准;年度内镜维修量是指年度内镜维修总数由医院临床工程部出具的年度内镜维修总数为准;不良事件是指角膜损伤,误吸,跌倒与坠床,麻醉复苏延迟出室等,由医务部不良事件上报管理系统中导出的年度数据为准。
1.4统计学方法 采用Excel2007进行数据录入,SPSS22.0进行数据处理。其中护士年度考核测试得分及满意度评价得分为数值型变量,故采用(均数±标准差)的形式表示。工作量、年度内镜维修量及不良事件发生情况等采用例及百分比表示。计量资料采用t检验、计数资料采用两个独立样本比较的Wilcoxon秩和检验等进行描述。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1亚专科模式应用前后护士理论与操作测试得分比较 见表1。
表1 亚专科模式开展前后护士理论与操作测试得分比较 分
2.2满意度评价 医生对护士满意度评价,护士对工作满意度评价,全院对特殊单元服务对象满意度评价结果,见表2-表4。
表2 亚专科护理模式开展前后医生对护士满意度测评 分
表3 亚专科护理模式开展前后护士对工作满意度评价 分
表4 亚专科护理模式开展前后护理特殊单元服务对象满意度调查 分
续表4 亚专科护理模式开展前后护理特殊单元服务对象满意度调查?) 分
2.3亚专科护理模式开展前后工作效益评价 见表5。
表5 亚专科护理模式开展前后工作效益评价 例
注:(1)工作量中“其他”包括:骨髓穿刺、肿瘤超声刀、包皮环切术、胃肠动力、胶囊内镜、嗓音分析、体外碎石、门诊小手术等总和。(2)年度内镜数量为消化内镜143条、其中胃镜74条、肠镜47条、十二指肠镜6条、超声内镜5条、双腔镜2条、消化治疗镜9条、电子气管镜12条、内科胸腔镜2条、纤维支气管镜2条、硬质支气管镜2套、膀胱镜软镜11条、硬镜17条。
3 讨论
3.1开展亚专科护理模式有利于提升内镜护士临床综合素质能力,突显护士专业化水平 医学分科的亚专业化,迫使亚专科护理成为临床护理实践的重要形式[7],护理亚专科向专、深、细、精的方向发展[12]。俞静娴等[13]认为,护理亚专科建设使护理向专业化方向聚焦,全方位提升了亚专科护士的实践、教学、管理、科研等综合能力。开展亚专科护理模式后,护士得到规范化的专科基础培训和专科特色技能培训,使其不但掌握专科基础的理论与操作,对所在的亚专科相关知识和技能有更深层次的学习和临床护理实践,促进护士主动学习,不断自我完善。由亚专科组长及亚专科护士首先参加亚专科新技能、新知识的培训及学习,使其在各自的领域中取得了更大的成绩,大大提升了亚专科护士专业化水平及不断自我发展意识。本研究结果显示:亚专科护理模式开展实施后,护士在理论和操作技能测试上均得到不同程度的提高(P>0.05);与此同时,亚专科护理模式构建后,她们更有意愿去学习专科更为全面的理论与操作,如急救知识技能、感染知识技能、内镜洗消专业知识与技能等,从而进一步完善亚专科的围检查期护理,为患者提供更为精准化、个体化的护理服务[8]。
参与式管理工作模式有助于护士更好地适应工作,通过亚专科小组主动参与持续质量改进、组织及协助开展临床带教及科研工作,构建良好的自我价值观,特别是来自医生对其在临床工作中的地位及成就的认可,使其获得更多的成就感,找到自我实现和职业发展的机会[14]。本研究结果显示:亚专科护理模式开展后,更多护士表示她们被给与了关注、鼓励、关心和支持,也受到了肯定和赞扬。可见,亚专科护士模式的开展有利于提升护士的职业认同感,而员工工作满意度与其工作行为呈正相关,员工满意度高时,可能会有积极的工作态度。研究表明,护士的工作满意度与护理管理者的领导风格息息相关。
3.2亚专科护理模式的开展有利于提高医生及患者满意度,提高护理服务质量,深化优质护理内涵 在医疗精细划分、技术飞速发展的今天,护士与专科医生之间若缺乏密切合作与有效沟通,合作默契度低,容易导致配合不规范,甚至延误检查时间,难以满足各专科细化后对医护配合质量提出的更高要求,从而降低医护人员对工作及同行的满意度[15]。护理专科化发展作为临床实践的核心[16],保证或者在一定时间内促使亚专科护士在某一专科领域进行深入学习和研究;及时更新专科知识、掌握各专科手术的发展和变化,有利于护士熟悉专科仪器设备操作规范流程、专科检查的配合流程、围检查期护理流程及专科特色护理配合等,减少了因专科检查类型的变化导致的工作适应性和空间性的疲惫感。检查配合的专业性得以确保,有利于提高配合质量,同时也促进护士与内镜操作医生的默契程度。本研究结果显示,亚专科护理模式开展后,实施亚专科化医护团队合作,医生对护士总体配合能力的满意度评分从3.41分提高到4.70分,对护士仪器操作熟练性、物品准备充分性、专业知识完整性及专业技能的水平等方面满意度评价显著提高(P<0.05)。
关晋英[17]认为,开展优质护理服务,拓展护理服务范围,注重基础护理和专科护理的发展,才能在医疗改革中求生存、谋发展。开展亚专科护理模式后,护士更注重患者围检查期的整体护理,使得临床护理实践更加精准化,患者检查交接更为顺畅和完善,患者物品遗漏或准备不充分等事件发生明显减少,患者的服务体验进一步改善,患者对护理服务的满意度显著提高(P<0.05)。专科护理质量管理更加科学化,使得医院临床科室对内镜中心工作人员整体满意度评价也得到了提高(P<0.05)。
3.3开展亚专科护理模式有利于降低科室成本,促进经济效益的提升 在亚专科护理模式建设过程中,建立专科仪器使用和维护保养的档案,专科特殊耗材设立了计划性的申请,由亚专科护理组长向护士长提出申请计划,护士长再向医院采购部提出申请计划购买。一方面,避免耗材申领不正确或耗材存货不适宜,减少了科室不必要的成本浪费;另一方面,保障了耗材的及时使用和更新,减少了检查项目的漏收费或错收费,为专科发展提供后勤保障和支持。开展亚专科护理模式后实施相对固定的人员,配置固定的专科检查诊间,开展实施仪器设备、专科物品、药品,专册清点,消毒维护和登记。开展专科操作,配合相对固定的专科医生,使专科仪器设备使用保养合格率提高。本研究表明,开展亚专科护理模式后,年度内镜维修数量较开展前明显降低(P<0.05)。可见,亚专科护理模式的开展有利于减少因保养不对而导致的损坏,延长仪器设备使用寿命,减少了因仪器设备等问题导致的患者检查时间延迟情况,提高了医生和患者的满意度,年度内镜工作量得到了提升。亚专科护理模式的开展使得专科管理精细化、标准化,提高了专科仪器设备、器械的管理质量,降低了消耗,为医院科室节约了成本。
综上所述,内镜中心亚专科护理模式的开展是医学亚专业化快速发展下,护理亚专业化成为临床护理实践发展策略和方向下的新型护理模式,但与我国开展较为成熟的糖尿病、ICU、造口等学科相比,目前内镜护理缺乏高素质的专科护理人才,专科化培训方案尚处于论证阶段。因此,需要广大护理人员的共同努力,建设具有可推广性适用于中国国情的内镜护理亚专业化模式。
(感谢参与本研究的所有医生和护士的支持)