可视化思维导图结合案例教学对护生思维过程的影响研究

张丽莉 薛菲 庞洪垒 郝芳 于硕 田素斋

(1.河北医科大学第二医院肿瘤外科，河北 石家庄 050000；2.衡水卫生学校，河北 衡水 053000；3.河北医科大学第二医院新区办公室，河北 石家庄 050000 )

思维是一个复杂的认知过程，学生拥有正性的评判性思维态度对今后提高护理工作质量起着至关重要的作用[1]。目前，病房里低年资护士承担了大量护理工作，特别是夜班，年轻护士占了很大比例。有研究[2]显示，低年资护士评判性思维能力较低，影响了他们对问题的判断和处理。因此，在实习早期，对护生开展思维能力训练显得尤为重要。思维导图是英国学者Tony.Buzan创建的表达发散性思维的有效图形工具，运用图文并重的形式，将一串枯燥的信息变成彩色，高度组织性的图形。在护理教学中，案例教学是指在教学过程中引入典型案例，结合案例具体情况学习该病种的发病机制，临床治疗方案以及护理措施，以疾病的护理措施为主线，引导学生对案例进行讨论分析，提出解决实际问题的方法和思路，创造性地将理论知识和实践相结合[3]。目前，关于改善护生思维能力的教学方法虽有报道，但鲜有通过可视化思维导图结合案例教学并让护生用自己制作的思维导图应用于患者健康指导的方法报道。本研究通过可视化思维导图结合案例分析，在实习中培养护生的正性思维倾向，取得良好效果。现报告如下。

1 对象与方法

1.1研究对象 采用便利抽样法选取 2017 年7月-2018年6月于河北医科大学第二医院普外科实习的同班级本科护生 44名，采用随机数字表法随机分为观察组和对照组，分别进入普外一区、普外二区，两个病区在床位数，收治疾病病种上无差异。每个病区每轮护生实习时间8周，每轮平均4名护生，共五大轮。其中，对照组 22名，女21名，男1名;年龄21～23岁，平均年龄( 22.09±1.02 )岁。观察组22名，其中女21名，男1名;年龄 21～23 岁，平均年龄(22.25±0.85)岁。纳入标准：完成外科理论课学习及实习任务。排除标准：中途中断实习。样本流失：在本次研究过程中观察组有2名研究对象因找工作中断实习流失,故观察组最终纳入护生20名。病例纳入标准：所选病种为诊断明确，症状较典型的普外科常见病，多发病，以择期手术为主的病例。排除标准：病情复杂，诊断不明确的患者；终末期患者。两组护生在性别、年龄、外科入科理论成绩考核等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审核通过，伦理号(2017-P033)。

1.2方法

1.2.2教学模式对照组采用传统跟班带教模式，护生每周参加科室讲座一次，每月参加大外科护士长教学查房一次。其他时间带教老师根据自己的工作经验和每日工作内容向护生随时讲解工作中遇到的问题。观察组在传统教学基础上，采用思维导图结合案例分析的教学模式。

案例分析及思维导图学习步骤：(1)护生入科后，带教老师和护生一起学习思维导图相关知识及制作中的注意事项和要点，为了方便护生学习，本研究案例选择遵循真实性，典型性的原则，全部选择护生实习期间病房收治多的常见病和多发病种，并且是护生责任组亲自负责的患者，每周选择一个病例，遇到急诊入院的患者，及时组织护生讨论。(2)患者入院后，护生首先评估、预习与患者疾病相关知识，收集患者资料。(3)病例讨论时，首先由护生汇报病历，提出学习中遇到的难点及护理患者中遇到的问题。(4)带教老师和护生一起从病因到护理措施对病例进行分析讨论，对护理中涉及与医疗相关的难点。带教老师与管床医生合作，邀请其共同参与分析讨论，找出患者急需解决的护理问题并以此作为思维导图的主题词，对所分析病例进行整理，归纳。(5)带教老师指导护生将病例知识以思维导图形式呈现。(6)在老师指导下护生用思维导图为患者进行健康指导。(7)反馈患者意见，修改思维导图内容。(8)将最终修改制做好的思维导图健康指导资料塑封打印留存科室，并赠送患者一份，实习期间每个护生平均完成了五份思维导图。(9)护生为患者进行健康指导作为平时小测验以检验学习效果。思维导图制作可以用Mindmap软件也可以用wps制作，护生制作的思维导图示例，见图1。

1.3评价指标

1.3.1评判性思维能力评判性思维量表选用中文版评判性思维态度倾向性调查表(Critical thinking disposition inventory Chinese Version，CTDI-CV)[4]。包括7个维度，共70个条目，回答从“非常赞同”到“非常不赞同”分为6级，负性条目从l到6赋值。正性条目反向赋分。总分为70～420分，得分>280分，表明有正性评判性思维能力；得分>350分，表明评判性思维能力强。每个维度有10个条目，分值为10～60分。单个维度得分≤30分，表明没有相应的评判性思维能力；各维度最小认可分为40分；>50分，表明相应维度的评判性思维能力强。CTDI-CV 量表效度为0．89，问卷总 Cronbach′s α系数为0.90。各维度Cronbach′s α系数为0．54～0．77。

图1 护生制作的思维导图

1.3.2出科考试 出科考试为病例分析试题，卷面为百分制，理论试题包括5个病例分析题型，每题20分，内容为普外科常见疾病。每个大题包含4个小题目，内容涉及临床诊断，护理问题，护理措施，健康指导等。护生于第8周参加出科考试。

2 结果

2.1干预前后两组护生评判性思维能力比较 见表1。

表1 干预前后两组护生评判性思维能力比较 分

2.2两组护生病例分析考核成绩比较 见表2。

表2 两组护生病例分析考核成绩比较 分

3 讨论

3.1可视化思维导图结合案例教学有利于护生思维方式的转变 表1显示，干预前两组护生在寻找真相，分析能力方面得分<40分。分析原因为：(1)传统教学大多注重护生技能操作方面的培养，忽略了思维模式的训练。(2)外科护理学重点、难点内容多，护生外科理论课学习与实习间隔较长(1学期)，很难将理论和实践联系起来。基于案例分析的思维导图教学，不是简单的知识分类，而是在对知识深入理解的基础上完成的。大框架的构成反应了护生对知识的归纳是否清晰，每个层级则反应了护生对知识理解的深入程度，每个层级的延伸都是护生思维的延伸。Julie R Spencer等[5]在对护理从业人员的一项研究中显示，思维导图通过使人左脑的语言文字，逻辑推理和右脑的抽象思维协调发展，增进了对知识的获取、理解和记忆能力。评判性思维是复杂的高级思维过程，受许多因素影响，其能力的形成需要在实践中逐步培养，系统的专业知识和实践经验是其分析，推理，判断，抉择的基础。8周的实践，思维导图的制作与运用，使护生在理论与实践的反复结合中对问题的思考不断深入和强化，学会了多角度，多方位的思考问题。表1显示，干预前观察组护生在系统化能力，评判性思维自信心和求知欲上得分都在低限。而干预后，上述各维度观察组得分均有提高(P<0.05)，说明在临床实践与反思中持续训练，有利于护生评判性思维能力的提高。

3.2可视化思维导图结合案例分析能够发现护生思维中的问题 思维导图具有可视化效果，所想即所得，教师可以从思维导图中感受护生对知识重新构建的能力，以及对色彩的运用和布局的把控。如一位男护生在开始制作直肠癌术后造口护理指导的思维导图时，整片画面选择了黑色和绿色，从视觉上让人感觉不舒服，经教师指导，进行了多次修改。护生在出科总结中写到，经过老师指导，不仅图片内容翔实，而且色彩搭配也合理了；体会到对于癌症患者，在色彩选择上要适宜，太暗，会让患者感觉沉闷，尽量选择明快的颜色，让人看起来赏心悦目。通过学习，护生能体会患者的感受，从患者的角度思考问题。尤其对不善于提问的护生，教师能从护生制作的思维导图中及时发现护生存在的对知识理解的偏差并及时给予纠正。20名观察组护生在出科总结中均反应把经过老师指导，自己多次修改，最终制作的思维导图塑封时，感觉非常有成就感。表1显示，研究后观察组护生在寻找真相、开放思想、分析问题能力方面得分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3.3可视化思维导图结合案例分析提高了护生临床实践的积极性 表2显示，在出科理论考核中观察组护生成绩为(81.20±6.42)分，高于对照组护生(75.32±3.99)分，差异有统计学意义(P<0.01)。随着实习深入，护生最初的好奇心及热情渐渐褪去，部分护生出现浮躁，倦怠情绪。案例分析结合思维导图教学，使护生在掌握基本技能的基础上，逐步加深专科知识的运用，思维导图每个分层不是简单的知识罗列，语言的描述，色彩与插图的选择，怎样布局更便于记忆，都需要护生反复实践，这就使得护生必须主动与患者沟通，体会患者感受，认真观察病情，才能获取第一手资料，制作出符合要求的图片。如一位护生为了弄清乳腺癌患者术侧上肢在“卧位”“站立”时怎样摆放更舒适，多次到患者床旁进行观察，在指导患者时发现“坐位”时患侧肢体也需要支撑，便对思维导图进行了修改。本研究改进了出科考核方式，把护生平时为患者做健康指导作为检验日常学习的小测验，提高了护生临床实践的热情和积极性。