新疆地区持续非卧床腹膜透析患者培训需求调查及预警模型的建立

刘慧 裴华莲 李莉 张菁菁 吴志英

(新疆医科大学第一附属医院1.泌尿3科;2.肾病2科;3.呼吸重症科；4.血管甲状腺外科，新疆 乌鲁木齐 830011)

持续非卧床腹膜透析是目前终未期肾衰竭患者常用的临床治疗方法，具有对血流动力学干扰小、保护残余肾功能、操作简单、花费少等优点[1-3]。但在实际操作中，由于经济、地域等情况的不同[4-6]，常因操作不规范而引发腹部感染等并发症，不但会加重患者病情，也增加了家庭及国家经济负担[1-3]。有研究[7]显示，我国江宁地区腹膜透析患者退出透析的重要原因就是培训不到位导致操作不当而引发疾病加重、患者对治疗失去信心所致。新疆地处祖国西部，是多民族地区，城乡之间、各地州之间路途都在200公里以上，一方面给患者就医带来极大不便，另一方面腹膜透析可在家进行，可避免患者每周3次去路途遥远的医院透析；因此，在以患者为中心的医疗中，了解患者对腹膜透析知识培训需求对提高患者自我管理能力显得格外重要。本研究对190例非卧床腹膜透析患者培训需求及影响因素进行分析，并建立了有效的预警模式，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 按照随机数字表随机抽取2017年12月-2019年1月在我院肾病科行腹膜透析治疗并已出院的腹膜透析尿毒症患者190例作为研究对象。纳入标准：(1)腹膜透析时间≥3个月。(2)年龄≥18岁且知情同意。(3)具有正常的理解能力、阅读能力和沟通能力。排除标准：(1)合并其他重要器官功能严重障碍、水电解质紊乱、肾性脑病等严重并发症者。(2)既往存在认知障碍及精神疾病史。(3)失访者。患者年龄18～72岁，平均(53.12±10.12)岁；男101例、女89例；确诊尿毒症时间0.6～18年，平均(5.13±3.83)年；腹膜透析时间6～240个月，平均(38.51±13.21)月。

1.2方法

1.2.1调查问卷 本研究采用的调查问卷是在对腹膜透析患者培训情况预调查的基础上自制的腹膜透析培训需求简易调查表，调查表包括3个方面的内容：(1)一般情况：包括年龄、性别、文化程度、家庭月收入、婚姻状况、腹膜透析时间、确诊为尿毒症时间、自我照顾能力、慢性病史等。(2)对规范性培训内容的需求：包括对疾病知识、饮食、生活方式、药物、运动等的培训需求，均为实际选项。

1.2.2调查方法 本研究采取面对面问卷调查形式，对调查目的及答卷方法进行仔细讲解，问卷现场发放、现场回收核对，并及时差缺补漏。对无法沟通的少数民族人员可配备翻译人员、对超过10%的漏答及错误率的问卷视为无效问卷。本研究共发放200份问卷，有效回收190份，有效回收率为95.00%。

1.3统计学方法 本研究采用Excel进行数据录入、SPSS 25.0中文软件进行统计学分析。采用构成比对培训需求现状进行描述，采用二分类Logistic回归分析对影响培训需要的因素进行分析，采用ROC曲线进行验证。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1患者培训需求调查 见表1。

表1 患者培训需求调查(n=190)

2.2影响腹膜透析患者培训需求的二分类Logistic逐步回归分析 本研究以需求各条目为因变量(赋值为1=有，0=无)，患者的一般资料为自变量进行二分类Logistic回归分析，ɑ入=0.05、ɑ出=0.10，采取向后逐步回归分析。自变量赋值，见表2。影响培训内容需求的研究结果，见表3。

表2 变量赋值情况

表3 影响培训内容需求的logistic回归分析结果

2.3预警模型的建立及评分标准 根据表3的结果，对各因素的OR值进行取整作为评分标准，保护因素对数化后作为危险因素。得到如表4的预警模型。以预警模型判定需求发生的ROC曲线，曲线下面积见表5，ROC曲线见图1，从ROC曲线中可以看出预测性较好。

表4 预警模型的建立及评分标准

表5 曲线下面积

图1 预警模型判定需求发生的ROC曲线

3 讨论

腹膜透析是终末期肾衰竭最为重要的治疗措施，因其对操作设备要求较低且操作非常简便，可在家中进行，免去了患者往返奔波、反复住院造成的身心损耗及经济负担，因此得到广泛的应用。但在实际生活中，因对患者健康教育管理不连续和患者自我管理能力差等多种原因，其并发症的控制并不理想，故在目前社区专业护理水平无法满足腹膜透析患者护理需求的情况下，对患者实施专业的培训是改善其预后的重要举措。蔡明玉等[8]研究显示，腹膜透析患者的培训教育不仅需要专业的护理人员实施，更需要患者及家属的主动配合性学习，让其熟悉并掌握基础知识、操作过程、注意事项等，从而提高患者的居家自我管理能力，最终提高其生存时间及质量。

3.1患者培训需求调查 本研究结果显示，190例腹膜透析患者对培训内容需求以饮食为最多，其次为运动和药物，提示我区腹膜透析患者培训方向应以饮食、运动和药物为主要内容。目前国内外对腹膜透析患者培训需求的研究较少。腹膜透析的长期维持治疗会影响患者日常生活，且患者对潜在并发症和疾病预后的担忧等使患者对腹膜透析培训有更多的需求。笔者在有限的文献资源中尚未发现相关报道，故无法对本研究结果进行对比。

饮食是人最基本的生理需求[9]， 由于尿毒症导致味觉变化及腹透液对胃肠道的影响会降低患者食欲，而合适的饮食又是腹透成败的关键[10]。患者透析治疗后饮食上也需要做相应调整，然而在我们问卷调查中发现，部分患者对这种调整认识不够，忽略饮食中大量水分以至于水肿发生，透析效果不理想，还有部分患者存在营养不均衡现象。结合营养知识的饮食培训需要循环往复才能让患者饮食趋于合理[10]。国内外研究[11-12]显示，腹膜透析患者均存在不同程度的营养不良，是导致疾病恶化、患者死亡的重要原因。运动能力是患者独立生活能力和高生活质量的保证，而腹膜透析患者对运动培训的需求也在一定程度上反映其运动能力下降。运动能力降低除与疾病本身引起的营养不良、贫血、营养元素缺乏等相关外，还与长时间腹透管引起腹胀等有关[13]。李晗等[14]发现年龄、性别、糖尿病影响患者运动能力，但如何改善运动能力仍在探索中。患者对运动能力的需求提示我们应加强运动康复指导，与康复医师联合对患者进行指导可能是未来发展方向[15]。

笔者发现，运动和药物治疗也是腹膜透析患者最容易忽视的方面，合理的运动对提高患者的免疫力非常有效，笔者多年研究也发现，腹膜透析患者服药依从性并不好，这也是患者治疗效果不佳的原因之一，翟丽萍等[16]研究也显示了这一论点。同时，新疆的多元文化环境导致了患者生活方式和饮食结构的差异性，少数民族有高蛋白、高盐、高脂饮食习惯，对其的饮食指导更为重要。故要充分利用患者入院期间的便利，详细制定健康教育及个体化培训计划，帮助患者及家属获得腹膜透析较为长远的知识和自护能力，提高居家腹膜透析疗效。相关研究[5]显示，患者自我护理能力的提高能够更好提高患者的治疗依从性，从而减少并发症、提高生存率及生存质量。

3.2影响培训需求的因素分析及预警模型的建立 本研究通过Logistic回归分析发现，慢性病史种类多对疾病基本知识培训需求越高；近半年住院次数少、自我照护能力好的患者对饮食方面知识需求越高；男性、收入低及满意度差的患者对生活方式培训需求越高；慢性病种类少、文化程度高及无自我照顾能力的患者对心理培训需求越高。目前对影响腹膜透析患者培训需求的影响因素研究较少，韩国首尔国立大学医院对655例腹透患者的研究[17]显示，文化程度低是并发腹膜炎及导致操作技术失误的一个重要危险因素，需要综合培训及多学科的教育方式。有研究者[18]提倡由专家团队指定的全面培训课程的实施使得接受培训的患者退出率明显降低，且第二年有更好的发展趋势。国内外研究[7，19]显示，老年腹膜透析患者需要加强家庭管理，而男性腹膜透析患者需要加强宣教及透析后再培训。

本研究对各因素的OR值进行取整作为评分标准，保护因素对数化后作为危险因素。得到预警评分，该评分显示，慢性病种类多是疾病知识培训的需求因子；有自我照顾能力是饮食方面培训的最主要需求因子、其次是近半年住院次数小于2次；男性是生活方式培训最主要需求因子、其次是满意度较差和家庭收入较低；而慢性病史种类少及无自我照顾能力是心理培训的最主要需求因子、其次是较高的文化程度。以上预警评分判定需求发生的ROC曲线预测性较好，可以建立预警模型。笔者目前尚未发现有关腹膜透析患者培训需求预警模式的相关文献。

综上所述，新疆地区腹膜透析患者目前培训需求较高，而影响不同类型培训需求的因素也不同，根据影响因素权重的大小可以建立预警模型，从而为出院治疗的腹膜透析患者制定有的放矢的培训内容，以提高患者的生存质量及生存率，更好回归社会。