基于行动研究法构建的延伸护理新模式对慢性肾功能衰竭患者护理效果的影响

李潮华 梁燕崧 龚亚琪 李利萍 卜广燕

(广东省人民医院南海医院，广东 佛山 528251)

慢性肾功能衰竭(Chronic renal failure,CRF)是各种肾脏疾病发展的终末阶段，往往会影响到各个器官和系统，可引起多种临床并发症[1-2]。以往的护理干预中，针对出院后的患者医护人员更多依据专家经验采用电话随访、微信、QQ等工具提供出院后的护理服务，而患者无法参与到护理决策之中;因此,所提供的延伸护理服务可能存在不足或过多的现象，以至于患者生存质量整体偏低。行动研究法是通过分析实际问题，以此与研究对象共同协作规划变革方案，将理论与实践相结合的运作方法[3]。目前，将行动研究法应用于出院后患者的延伸护理较为少见，本研究基于行动研究法构建CRF患者的延伸护理新模式，并将其应用于出院后的患者，现将应用效果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究依据2002年Gillian等[4]发表在“Journal of evaluation in clinical practice”上的关于临床前期试验的最小样本量确定为30例，同时考虑试验过程中20%的退出或失访，因此每组样本量确定为36例，两组总计72例患者。纳入标准：(1)参照《肾脏病学》中有关CRF的诊断标准[4]，确诊为。(2)患者依从性好，可配合进行治疗。(3)对病情有诱导加重的合并症已得到良好控制。(4)自愿加入试验并签署知情同意书者。排除标准：(1)妊娠或哺乳期妇女。(2)合并严重的脑心肝或血液系统病变者。(3)有认知功能障碍的患者。退出机制：(1)研究过程中患者病情加重，无法继续配合试验者。(2)患者中途不愿继续参加研究者。依照患者入院顺序编号，应用RESEARCH RANDOMIZR网站(http//www.randomizerorg/form.htm)提供的随机分配方案为每个编号匹配一个唯一的随机数，规定随机数较小的前36例患者进入观察组，剩余患者进入对照组，每组各为36例。随机分配方案由参与本研究的指定研究员负责产生并保管，患者分配入组前除指定研究员外，其余研究人员和患者皆不知道分配序列。当患者或家属签署知情同意书后，临床研究人员通过短信或电话方式向保管分配方案的研究员询问患者入组情况并登记。分配方案直至两组患者全部纳入完毕才公开。其中观察组男20例、女16例；年龄30～75岁，平均年龄(46.3±3.5)岁；病程1～15年，平均(6.1±1.2)年。慢性肾小球肾炎12例，糖尿病肾病5例，慢性肾盂肾炎3例，高血压性肾病14例，其他肾病2例。文化程度：小学及以下5例，中学20例，大专及以上10例。对照组中男22例、女14例；年龄32～74岁，平均年龄(44.8±2.8)岁；病程1～13年，平均(5.9±1.5)年。慢性肾小球肾炎9例，糖尿病肾病7例，慢性肾盂肾炎3例，高血压性肾病10例，其他肾病3例。文化程度：小学及以下7例，中学20例，大专及以上9例。两组患者年龄、性别、病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1对照组 采用传统的健康教育指导，定期进行电话随访，提供饮食禁忌、服用药物等方面的指导。干预时长为6个月。

1.2.2观察组 选择基于行动研究法构建延伸护理新模式进行干预，即制定计划、行动、观察、反思，以此形成螺旋式循环模式。干预时长为6个月。首先组建延伸护理新模式团队，包括肾病内科护士长，主治医生和护士，共同制定干预方案，承担延伸护理任务。

1.2.2.1发现问题 分析CRF患者出院后生存质量低的影响因素，通过查阅国内外文献，对患者一般情况(姓名、性别、年龄、文化程度、地址、联系方式、家庭支持力度等)进行收集，并采用访谈、定期讲座、组织病友交流会、搭建信息平台等的形式对其生活、情绪情况进行调查，归纳总结出影响CRF患者生存质量的原因包括：患者对CRF情况缺乏认识，对服药的依从性低，缺少陪伴，疾病引起的疼痛，生活习惯改变，营养不良以及产生的焦虑、紧张等负性心理因素。

1.2.2.2计划阶段 运用护理新模式提高CRF患者生存质量，由以往以医护人员为主导转换为以患者为主导具体方案如下，(1)电话访谈：出院第1个月每周进行1次电话访谈，了解患者出院后的饮食、服药休息与活动的履行情况，根据患者的具体情况给予针对性的健康宣教，告知科室24 h咨询电话，便于患者及家属随时咨询。以后每月按患者的实际情况调整电话访谈频次。(2)家庭随访：患者出院后第2、4周各随访1次，以后到第3个月、第6个月分别再次家访，特殊情况可结合患者意愿及时随访，目的了解居住环境和家属的参与度，主要是解决患者出院后遇到的问题及困惑，并进行CRF相关知识宣教，强调家属陪伴支持的重要性，让患者和家属积极参与逐渐成为护理主力军，提高患者对疾病认知和治疗依从性，与患者和家属共同制定家访次数及时机等，按照每一位患者的实际情况，拟定个性化计划。(3)主治医生定期门诊跟踪随访。(4)讲座及病友交流会:每月组织开展健康知识讲座或组织病友交流会，针对患者提出的疑惑进行解答，创建患者交流平台，促进患者和家属的参与度，并和医护人员进行换位思考，简化流程拟定切实可行的护理计划及时满足病人需求，减少患者因缺乏陪伴而引起的焦虑、紧张等负性心理因素。(5)建立CRF患者护理微信群或QQ群：为患者和护理团队间的交流提供网络平台，专人跟进并定期在圈内发布CRF防治最新知识，主要涵盖用药指导、饮食指导、疾病知识指导、预防感染、心理疏导等，并鼓励病友间互相介绍治疗护理经验，相互监督、互帮互助，减少慢性肾功能衰竭潜在并发症的出现，对患者和家属提出的护理治疗问题，研究员定期进行分类整理，及时给予正确的指导。(6)与社区医院建立信息共享：便于患者出院背后社区医生护士及时给与正确的延续家庭治疗，方便社区与医院间的双向转诊。(7)饮食指导：告知患者合理饮食的重要性，食物所蕴含的蛋白质含量，嘱其多食优质蛋白，日常饮食合理搭配，可利用药膳调理身体，在煲粥、炖汤中加入补气活血、健脾益气的药材等。针对存在不良饮食习惯患者，方案中要备注对该类患者加强沟通交流，着重宣教，使其尽可能在短时间内改变不良饮食习惯。由于多数患者伴有食欲减退，所以可以对食物的种类、做法进行变换，进而提高其食欲及吸收力。针对透析病例，最好每天摄取的蛋白质量在136.49 J/kg以上，把以上饮食指导制作成微视频的形式定期在患者微信群和QQ群里播放，图文并茂便于患者的理解及接受。(8)心理疏导：由以往的医护人员为主导转换为以患者为主导，护理人员认真倾听患者主诉，了解其消极、悲观的情绪的原因，帮助其缓解负面心理状态，可介绍病变干预的有关知识，干预的可行性，主动亲近关怀患者，帮助其树立积极向上的勇气。

1.2.2.3行动阶段 把所制定的方案内容对患者反复宣教。安排规律的电话随访，每月组织患者及家属参加CRF的相关知识讲座或病友交流会，通过多媒体、情景模拟等形式介绍饮食护理、用药禁忌等内容。每次召开病友交流会时，尽量把年龄相仿、兴趣爱好相似、肾病类型患者安排在一组，开展经验交流活动或进行同伴教育。安排专业知识扎实、经验丰富的护士进行家庭随访指导，主动关心患者的心理，缓解其因疾病产生的负面情绪，帮助其建立积极向上的信心，指导患者自我护理，落实进食管理方案并记录相应情况。

1.2.2.4观察阶段 观察CRF患者的详细实施状况，对其进行健康指导后，收集患者反馈的情况。如果1 d内未给予反馈由护士主动询问，及时了解患者完成计划的状态。

1.2.2.5反思及修正计划阶段 护士每周分析、每月小结患者的状况，反思患者未回复或未完成的原因，根据反思结果修订计划方案，在第2轮的循环中实施，以收到更好的效果。

1.3评价指标 于干预6个月后评估和比较两组患者在肾功能指标、护理满意度、生存质量方面的差异。(1)肾功能指标主要涵盖SC)、TC、BUN，于空腹8h抽取静脉血进行测定。(2)延伸护理新模式的满意度调查，采用自制满意度调查量表，分为3个等级，包括满意、一般、不满意。(3)采用生存质量评估表(SF-36)[5]评估患者生存质量情况，包括36个项目，含7个健康概念，即躯体健康、躯体疼痛、躯体角色功能、社会功能、心理健康、情绪角色功能、精力。

2 结果

2.1干预前后两组患者肾功能指标比较 见表1。

表1 干预前后两组患者肾功能指标比较

2.2干预后两组患者生存质量情况比较 见表2。

表2 干预后两组患者生存质量比较 分

2.3干预后两组患者护理满意度比较 见表3。

表3干预后两组患者护理满意度比较 例(%)

组别例数满意一般不满意观察组3626(72.22)8(22.22)2(5.56)对照组3616(44.44)10(27.78)10(27.78)

注：χ2=7.937，P=0.019。

3 讨论

3.1延伸护理新模式的优势 常规的出院患者护理往往采用电话随访，而CRF患者对本疾病认识不足，担忧自身的生存质量，护理满意度较低。良好而有效的护理对提高患者的生存质量有重要的意义[6-7]。延伸护理通过全面的医疗服务为患者在不同的场所提供延续性护理，涵盖出院计划、居家的随访和个性化的健康教育，突破了传统护理模式，可提高患者遵医行为[8]。本研究基于其延伸护理新模式对患者进行护理干预，行动研究法的基本要素包括计划、行动、观察、反思这4项，而且形成螺旋式循环，使护理研究贴近患者的需求[9]。

3.2延伸护理新模式可提高患者生存质量 本研究为CRF患者设计了基于行动研究法的延伸护理方案，由于肾病终末期的患者目前还没有完全有效的治疗方案，临床上往往给予维持治疗，这也是延伸护理方案的必要性，需要给予患者舒适安心的治疗环境。大致涵盖健康电话随访、座谈会、知识讲座、家庭访视等方式，并通过行动过程中的记录和反思，知晓患者掌握程度并进一步调整干预方案。干预后结果显示，观察组各肾功能指标的改善情况明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；且观察组进行延伸护理后在躯体健康评分、躯体角色功能评分、情绪角色功能评分、精力评分、上明显高于对照组，而在躯体疼痛上明显低于对照组，差异的有统计学意义(P<0.05)。这在很大程度上说明基于行动研究法的延伸护理新模式的的可行性，和传统的护理模式比较，新模式在对患者详细情况的掌握、用药知识的指导、饮食状态的监督等发挥了优势。在饮食状态的监督上，考虑到患者对蛋白质以及能量的摄取不足，为提供患者食欲保证机体的所需量，方案中为其制定了详细的营养方案，包括食物的选择、摄入量、搭配及做法等，并引导其进行合适的功能锻炼，改善患者的营养状态，提高患者的生存质量，使护理效果明显提高[9-10]。

3.3延伸护理新模式可提高护理满意度 作为医院护理的延续，服务中使患者病情有关信息得到延伸，确保患者在不同场所(家庭、社区服务中心)信息得到准确延续，同时这也是医患关系的延续，使患者在接受护理服务中一直与护理人员维持和谐信任的关系。本研究干预后观察组满意度为94.44%，明显高于对照组的72.22%，差异有统计学意义(P<0.05)，提示新模式得到了患者的认可，满意度得到了提高。