118例难治性胃食管反流病患者的胃镜及食管动力特点

袁莉莉，季锋，李治仝，白林峰，李成栋

(郑州大学第一附属医院，河南 郑州 450052)

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是指胃、十二指肠内容物反流入食管或以上部位，引起一系列不适和症状的一种消化系统常见疾病[1]。近年来GERD发病率呈上升趋势。质子泵抑制剂(proton pump inhibitor，PPI)是治疗GERD的首选药物，但临床上对部分患者的治疗效果不佳。2016年亚太地区GERD的处理共识指出，难治性GERD是指治疗剂量PPI治疗8～12周后，反流和胃灼热等症状无明显改善，仅部分缓解或完全无缓解[2]。难治性GERD发病机制目前尚不明确，目前研究发现可能的发病机制为一过性下段括约肌松弛(transient lower esophageal sphincter relaxation，TLESR)，PPI治疗不充分，非酸或弱酸反流，食管廓清功能下降和胃排空延迟等。目前难治性GERD的治疗主要包括一般治疗、药物治疗、内镜下治疗及外科手术治疗等。2018年GERD里昂共识指出，当PPI试验治疗无效时，建议行内镜检查，同时指出抗反流手术前或GERD治疗无效时评估食管运动功能，需进行食管高分辨率测压(high resolution manometry，HRM)检查[3]。本文旨在研究难治性GERD患者胃镜及HRM下临床特点，探索其在不同内镜下表现的食管动力障碍，以指导临床医生展开个体化治疗。

1 资料与方法

1.1 研究对象回顾性分析2017年9月至2019年6月就诊于郑州大学第一附属医院的GERD患者的临床资料。纳入标准：(1)年龄18～75岁；(2)填写Gerd-Q量表，符合GERD诊断标准或就诊前3月内行胃镜诊断为GERD；(3)给予PPI治疗剂量治疗8～12周，症状缓解不明显或完全不缓解，符合难治性GERD诊断标准；(4)就诊时或就诊前3个月内在郑州大学第一附属医院或其他三级甲等医院完善内镜和HRM检查。排除标准：(1)合并其他消化系统疾病，如消化道溃疡、肿瘤、炎症性肠病、贲门失弛缓症等；(2)与症状相关的其他系统疾病，如慢性支气管炎、肺气肿、冠心病等；(3)合并严重心肺脑肾等急性或慢性脏器功能不全；(4)处于妊娠期及哺乳期。经上述纳入及排除标准，共纳入118例难治性GERD患者，男67例，女51例，年龄23～67岁，平均(48.7±10.6)岁。

1.2 食管动力检测方法118例患者均于检查前48 h内停用促胃肠动力药物和影响食管动力的药物，检查前6 h禁食，按流程行高分辨率食管压力测定。采用高分辨率固态食管测压系统，校准电极压力，嘱患者平卧位，平静呼吸，插管后首先完成静息压力采集30 s，后嘱患者吞咽10次约5 mL温水，采集至少10次吞咽时食管及胃食管连接处压力，记录下食管括约肌(lower esophageal sphincter，LES)压力、上食管括约肌(upper esophageal sphincter，UES)压力、完整松弛压力(integrated reflaxation pressure，IRP)、远端收缩积分(distal contractile integral，DCI)和胃食管连接处(esophageal gastric junction，EGJ)分型等数据。

1.3 内镜下表现118例难治性GERD患者的内镜下表现如下：反流性食管炎(reflux esophagitis，RE)37例，非糜烂性胃食管反流病(non-erosive gastroesophageal reflux disease，NERD)65例，食管裂孔疝(hiatal hernia，HH)10例(HH合并RE者2例)，Barrett食管(Barrett’s esophagus，BE)6例。根据内镜下表现，将118例难治性GERD患者分为RE组(37例)、NERD组(65例)和BE组(6例)。

1.4 HRM下表现118例难治性GERD患者HRM结果如下：根据第3版食管动力异常芝加哥分类，据LES下缘与呼吸反转点(respiratory inversion point，RIP)之间的距离，EGJ形态主要分为3型，EGJ 1型85例，EGJ 2型18例，EGJ 3型(HH)15例。根据DCI水平即食管收缩强度评价标准：DCI<100 mm Hg·s·cm为失收缩，共2例；100 mm Hg·s·cm

2 结果

2.1 内镜与HRM对HH的检出率118例难治性GERD患者，内镜下诊断HH者10例，而HRM诊断HH者(即EGJ 3型者)15例，HRM对HH的检出率[12.7%(15/118)]高于内镜对HH的检出率[8.5%(10/118)]，差异无统计学意义(χ2=1.118，P>0.05)。

2.2 IRP和UES压力3组IRP和UES压力比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 RE组、NERD组、BE组IRP和UES压力比较

注：UES—上食管括约肌；IRP—完整松弛压力；1 mm Hg=0.133 kPa。

2.3 食管收缩强度RE组无效收缩率高于NERD组，差异有统计学意义(χ2=14.42，P<0.05)，RE组与BE组、NERD组与BE组无效收缩率比较，差异无统计学意义(χ2=0.333、2.007，P>0.05)。见表2。

表2 RE组、NERD组、BE组食管收缩强度比较(n，%)

注：与RE组比较，aP<0.05。

2.4 HRM下RE组和NERD组HH发生率RE组HH发生率[16.2%(6/37)]与NERD组[13.8%(9/65)]比较，差异无统计学意义(χ2=0.106，P>0.05)。

3 讨论

GERD是消化系统常见疾病之一，根据内镜下食管黏膜所见，存在典型胃灼热或反流症状且内镜下可见不同程度食管黏膜损伤者诊断为RE，存在典型胃灼热或反流症状而内镜下未见食管黏膜损伤者诊断为NERD，BE指食管与胃黏膜交接处连接线(齿状线或Z线)2 cm以上的食管下段黏膜复层鳞状上皮被单层柱状上皮所替代的一种病理现象。本研究结果显示，难治性GERD中RE、NERD及BE比例分别为33.7%、59.1%、7.2%，RE组无效收缩率高于NERD组。这说明RE患者可能较NERD存在更明显的食管动力障碍。因此，对于PPI治疗不佳的患者行HRM检测，有助于临床医生了解患者是否存在食管动力障碍及解剖结构的改变，从而指导治疗。

里昂共识将EGJ形态分为3型：1型为LES与膈肌脚完全重叠，2型为LES与膈肌脚分离，间隔<3 cm，3型为LES与膈肌脚空间分离，分离间隔≥3 cm[3]。本研究发现118例难治性GERD中EGJ 3型共15例，合并HH的难治性GERD患者仅接受PPI治疗效果差。研究表明，对合并HH的难治性GERD患者往往需要外科和内镜下治疗解决患者解剖结构改变[4]。DCI是里昂共识指出的评价食管收缩强度的指标，指出从NERD到RE再到BE，食管蠕动功能越来越差，高比例的无效收缩增加异常酸暴露时间，尤其是仰卧位，增加反流事件的发生[3]。Martinucci等[5]研究表明对GERD患者用HRM检出无效食管蠕动的人数显著高于正常对照组。Frazzoni等[6]指出RE患者DCI低于NERD患者和功能性胃灼热患者。Jiang等[7]指出食管动力障碍和食管酸暴露、弱酸反流事件、长时间酸反流有关，在难治性GERD发病机制中起重要作用。李莉等[8]分析难治性NERD临床特点的研究表明，难治性GERD普遍存在动力障碍，动力异常可能为是否出现反流相关症状的危险因素之一。张英剑等[9]研究发现难治性NERD组DCI高于难治性RE组，差异有统计学意义。本研究对比难治性GERD人群中RE组、NERD组、BE组患者HRM相关数据，在无效收缩方面，RE较NERD有更高的发生率。这表明RE组食管蠕动功能较NERD组差，食管廓清能力下降，导致酸暴露增加，更易导致RE发生，与以上研究结果一致。

综上所述，难治性GERD的临床表现多样，机制复杂，HRM的应用为难治性GERD的诊断和研究提供新的手段。针对难治性GERD患者，应结合HRM等辅助检查，进一步明确患者是否合并食管动力障碍等，以指导医生为患者制定个体化治疗方案。本研究样本数量小，今后仍需要大样本的数据研究难治性GERD的发病机制。