中国居家医疗的服务模式探索

姚能亮

现代居家医疗（home care medicine）可以以上门的形式由医护团队提供全科、舒缓（palliative care）、安宁（hospice）、急症（acute care）、护理和康复服务。按照服务人群来分，可以分为长期服务、延续服务（post-acute care）和礼宾服务（concierge care），长期服务的对象主要是老弱患者，延续服务的对象是刚出院的患者，礼宾服务的对象是指愿意为了便利而付费的普通患者。在英文语境中，对居家医疗并没有统一的称呼，本文将居家医疗定义为所有上门提供的临床服务。

1 居家医疗服务发展背景

在中西医发展过程中，医疗服务是以上门服务为主的，但随着医学不断分科、大型医用设备的广泛使用以及社会对规模效应的需要，医疗服务在全世界范围内从家庭转移到了医院或诊所。这种转变主要是为了适应时代的变化，但这种转变很难满足部分患者的需要［1-3］，现代居家医疗因此应运而生。美国和日本在20 世纪80 年代开始发展现代居家医疗，但目前美国的居家医疗落后于日本［4-5］。

中国的居家医疗除了可以追溯到传统中医药文化，也可以追溯到农村合作医疗背景下的“赤脚医生”模式，以及最近新兴的家庭病床和巡诊等服务。本文着重描述目前中国居家医疗的服务模式。

2 中国居家医疗服务模式

总体上说，在中国能够提供居家医疗服务的医疗机构并不多，尽管有较多关于上门医疗的新闻报道，但在很多城市并没有居家医疗项目。即使是提供居家医疗的医疗机构（除了少数民营企业），居家服务规模也都很小，只有门诊或住院业务极少的补充。在中国，绝大部分医疗机构并没有接触过居家医疗，也尚无医学院校开设居家医学的相关课程。而日本东京大学，每一个医学生必修居家医学课程。

目前中国现有的居家医疗项目是以服务老年患者为主的，围绕着长期服务、延续服务开展，也有极少数企业在一线城市探索儿科的礼宾型居家医疗。从服务内容上看，上门服务以护理、全科、康复服务为主，也有少数机构在探索居家舒缓和安宁医疗服务，尚无机构尝试在患者家中处置急症。中国的医疗体系对这些服务内容有各种称呼，如：家庭病床、巡诊、巡护、上门健康咨询等。服务人员主要是护士，其次是全科或内科医生。

2.1 社区卫生服务中心 虽然中国居家医疗规模极小，但提供居家医疗服务的机构类型比较广，包括社区卫生服务中心、二级医院、三甲医院、医院集团、护理站、诊所、康护企业等。因为国家推行家庭医生签约服务，某一些地市的社区卫生服务中心开始提供居家医疗服务，而全国绝大部分的签约家庭医生并不提供任何上门服务［6］。因此，某些社区卫生服务中心参与的居家医疗服务代表的是地方卫生健康委员会主导的居家医疗模式，以原卫生和计划生育委员会下达的家庭病床指标为主来开展服务，各地完成指标的质量也不尽相同。在收支两条线的财务体制下，社区卫生服务中心并没有以居家医疗来获客或提高创收的积极性，居家医疗的收入也只是其总收入的极小一部分。

2.2 转型期公立医院 该类居家医疗项目是发生在公立医院改革的大背景下。比如，二级医院在积极寻找自己的定位，特别是一些行业医院（煤炭、钢铁等）在积极转型，比如转型为康复医院，但也有一些二级医院开始提供居家医疗服务，甚至居家安宁医疗。行业医院的患者多是本企业的职工和家属，医患关系不同于其他医院，给居家医疗也提供了方便。有一些三甲医院通过开展居家医疗服务在本地众多三甲医院当中“脱颖而出”或“出奇制胜”或“差异化营销”，其提供可预约的居家护理和基础医疗服务。这些公立医院通过发展居家医疗来获客和提升社会美誉度，媒体积极报道上门服务的“医者仁心”。居家医疗的收入虽是其总收入的极小一部分，但长期来说可能会影响某些科室的收入。

2.3 医院集团 医院集团发展居家医疗同样是在公立医院改革的背景之下，但目标可能有所不同。有些医院集团整合了各级医疗机构，建立了一体化的运营，并且当地政府有与之匹配的近似价值支付的医保机制，促使医院集团追求让居民“少生病、少住院”的目标。居家医疗可以减少老弱患者不必要的急诊和住院，而老弱患者在欧美医疗体系中被称为高风险、高成本患者，因此发展居家医疗将为医院集团节省费用，并以此来创收，同时也能提升社会美誉度。与社区卫生服务中心和二、三级医院相比，在医院集团中的居家医疗服务战略地位明显更高。

2.4 民营居家医疗 民营居家医疗包括新、旧的护理站、诊所、康护企业，也包括外资企业，其中很大一部分是以居家服务为主业，而其他公立医疗机构几乎将居家医疗模式作为副业。民营居家医疗以居家护理和康复服务为主要服务内容，以患者和家属的自付服务费用为主要收入。很多民营居家医疗模式也积极与公立医疗机构、养老机构、商业保险、地方政府和社区建立合作关系来获客。外资的居家医疗机构虽在欧美国家有成熟的运营模式，但在中国的发展却并不容易，很难直接照搬在原有支付体系和人才体系下的运作方式。

各类型居家医疗模式和特征见表1。

3 在中国发展居家医疗服务的思考

中国的居家医疗项目开展的较少，仅有的项目是以服务老年患者为主，围绕长期服务、延续服务开展，服务内容以护理、全科、康复服务为主，服务人员主要是护士。居家医疗服务模式共有4 种，包括以社区卫生服务中心为代表的家庭病床服务、以转型期公立医院为代表的上门服务、以医院集团为代表的整合型服务以及以民营医疗为代表的单纯居家医疗服务。这些医疗机构提供居家医疗服务的初衷有所差异，收入模式也不相同，但均满足了老弱患者的需要。

表1 中国居家医疗模式和特征Table 1 The model and characteristics of home care medicine in China

中国亟需居家医疗体系和居家医学。中国的老龄化、计划生育造成的低生育率以及粗放型城市化均催促着中国医疗模式的转型。以医院为中心的医疗体系已经不适应老龄化、少子化、城市化社会的需要。老弱患者最需要医疗服务，但其到医院就医却最困难。如果不能提供方便及时的医疗服务，医疗体系就会浪费更多资源，患者和家属的疾病或失能负担就越严重，所以发达国家均在建立居家医疗体系，减少不必要的急诊和住院。中国如果没有居家医疗，政府所定的90%老年人居家养老的目标就是空谈； 4 000 万失能人口将无人安慰；3 亿个计划生育家庭的长辈谁来照顾？

3.1 居家医疗和家庭医生签约 居家医疗并不等同于家庭医生签约。家庭医生签约是国家在资源有限的情况下开展社区基础医疗的一种尝试，希望将公共卫生事业费用灵活使用，对重点人群提供基本医疗服务和基本公共卫生服务，事实上的服务形式以门诊为主，目前服务以能自理和能出门就医者为主。居家医疗以上门服务为主要形式，长期服务型的居家医疗以照顾失能、半失能、不能出门的患者为主，延续服务型的居家医疗主要服务刚出院的患者，礼宾服务型的居家医疗服务普通患者，这3 种服务绝大部分医疗机构均可以提供，不限于社区卫生服务中心。

3.2 中国发展居家医疗面临的挑战

3.2.1 法律层面 尽管一些医疗机构在提供居家医疗服务，很多政府文件也支持上门医疗服务，但滞后的医护行业立法使得上门服务的医护人员担心自己会面临法律风险。没有健全的医疗法律体系，便难以发展居家医疗服务。

3.2.2 支付问题 居家医疗可以提供全科服务，如慢性病管理、肺炎流感疫苗接种；可以提供舒缓医疗服务，比如疼痛管理，也可以是安宁医疗，或者是伤口护理、管道护理，又或者是居家康复服务。中国很多地方的医保或长期护理保险无法支付居家医疗服务，或只能支付很少的服务或金额。在其他中高收入国家/地区的医疗市场，居家医疗服务均是医保支付一部分，患者或家属支付一部分。特别是长期型的居家医疗服务，照顾的是身体状况较差的患者，可以减少其住院和急诊，节约医保和社会资源。医保要制定激励居家医疗发展的支付政策，减少不必要的住院和急诊，有利于实现其总额控制的目标。世界各个成熟医疗市场在走向价值支付的过程中，不约而同地发展了居家医疗，中国医保也需要发展价值支付体系。

3.2.3 人才缺乏 美国、日本等市场均建立居家医疗学会或行业协会，把居家医学作为未来医学中重要的一环。通常除了课堂培训、门诊和住院部的临床经验，居家医疗的护士和医生还需要在居家医疗的环境实习2～3 个月，与有经验的医护人员共同上门服务。绝大部分中国居家医疗服务人员没有经过正规居家医疗的培训和实习，护士和医生在上门服务时自信心不足。笔者正在积极培训中国居家医疗的人才，并在建立一个教学型的居家医疗机构，与学员们成立了中国居家医疗发展联盟。

3.3 发展前景 如果价值支付模式能启动，法律保障能到位，人才培养能及时，上述4 种居家医疗的模式会有不同的发展前景，最有前景的应该是医院集团的整合模式，但这也取决于医院集团是否会在中国有发展空间。公立医院可能会集中精力发展延续型居家医疗，以护理和康复服务为主，或是与民营居家医疗机构建立长期合作关系。

尽管我国正深入推进城镇化进程的建设，但仍然有大量的老年人口居住在农村和小城镇。上述4 种居家医疗模式主要适用于城市地区。中国农村的村医虽然也有上门服务，但离现代居家医疗还有差距。农村卫生是世界性的难题，美国农村的医护人员也非常少，也很难用政策吸引高水平医护人员到农村去服务患者。为了中国农村的老弱患者可以得到现代居家医疗服务，正确的做法不是推动医护人员下乡，而是大力发展临床决策支持系统和信息化，培训当地人员使用这些系统并开展居家医疗服务。

有学者认为居家医疗是第三种医疗（区别于门诊和住院），笔者认为居家医疗是第一种医疗和唯一的医疗。首先，医疗服务在中西医的历史上均是以上门服务为主，并且医疗之初心是全人关怀、以人为本，居家医疗正代表了这样的医学精神。其次，医护人员进到患者的家中，可以很容易地了解患者身体、社会、心灵方面所需的帮助。长期从事居家医疗的医护人员常会说，上门服务让他们成了更好的医务人员。

营利或非营利的医疗机构均可以提供居家医疗服务，营利的医疗机构需增强对患者和家属的仁慈和怜悯，而非营利的医疗机构亟需提高医护人员的专业技术水平。很多学者预测，过去几十年的医疗现代化使得医疗从家庭转移到了医院，而现在进行的医疗信息化将把医疗从医院带回家庭。

编后语：

本文总结了中国居家医疗发展的现况和面临的挑战，为中国临床实践和医政医管工作提供了重要的证据和信息。中国有几千万老弱失能患者，这些患者最需要医疗服务，也是医疗支出最大的患者群，但其到医院就医却最困难。以医院为中心的医疗体系很难满足这部分患者的需要，而老弱失能正是老龄化社会的主要特征。发展居家医疗是国家积极应对老龄化的有效策略，以医院为中心的医疗体系势必要向以家庭和社区为中心的体系转型。医学界和政府需要开展更多关于居家医疗服务模式、支付模式、质量管理、市场透明化等方面的研究，加速发展中国居家医疗。

可能的利益冲突：姚能亮是美国居家医疗学会（AAHCM）会员领导小组组长、美国居家医疗学院（HCCI）专家、美国居家医疗Heal 公司顾问。