视觉训练系统对屈光性弱视治疗的疗效及视功能的影响

杨璐, 李兵, 潘含枫

锦州医科大学附属第一医院眼科(辽宁锦州 121000)

弱视(amblyopia)是单眼或双眼最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)受损的眼部功能障碍性疾病，临床检查眼睛或视觉通路没有器质性病变，经有效治疗后视力可以提高或完全恢复[1]。弱视的病因分类中屈光异常导致的弱视占一大部分，是因为双眼或单眼的近视、远视、散光导致不能双眼单视，长期异常视网膜刺激引起功能缺陷，限制了患儿对视觉信息的收集、处理、分析和反馈。弱视是双眼协同与竞争关系，程度与双眼不平衡的程度呈正相关[2]。弱视不仅会导致视力障碍或失明，还会对儿童的学习表现和心理健康产生重大影响，因此弱视患儿及时发现和治疗极为重要。美国视觉训练系统(VIsion Therapy System4D，VTS4D)是国际上许多眼视光专家大力提倡并研究的一种新兴的视觉训练工具。其包含一套完整的视功能诊断和训练工具，有11项诊断模块及11项训练模块[3]。美国VTS4D与传统的训练相比，具有交互性、沉浸性和想象性的特征。在训练中患儿不再是机械的强迫练习，还可以产生新意和构想，主动去探索信息。目前对弱视的治疗仍是众多医师和学者关注的热点。本研究观察视觉功能训练系统对屈光性弱视治疗的疗效及视功能的影响，为临床弱视的治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究为回顾性病例分析，收集2017年6月至2019年8月在锦州医科大学附属第一医院眼视光中心治疗的98例(170眼)弱视患儿。其中有72例(144眼)屈光不正的弱视患儿，26例(26眼)屈光参差的弱视患儿。对照组52例(90眼)，年龄5～12岁，平均(8.39±2.14)岁，接受的治疗为传统综合治疗；观察组46例(80眼)，年龄5～12岁，平均(7.73±2.30)岁，接受对照组治疗的基础上同时使用美国视觉训练系统(Vision Therapy System4D，VTS4D)治疗。两组患儿的年龄、性别、弱视类型、弱视程度差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

1.2 病例纳入与排除标准 纳入标准：(1)年龄为5～12岁的患儿；(2)符合《弱视诊断专家共识(2011年)》中儿童弱视诊断标准相关内容，不同患儿视力参考值下限值：≤3岁者为0.5,4～5岁者为0.6,6～7岁者为0.7，>7岁者为0.8；(3)屈光不正性弱视：诊断标准为远视≥3.00 D，散光≥2.00 D；屈光参差性弱视：两眼球镜相差≥1.50 DS，柱镜相差≥1.00 DC；(4)过去没有接受过弱视的治疗，没有矫正斜视的眼科手术史；(5)远距离水平隐斜视度范围-4～+6△,近距离水平隐斜视度范围-8～+10△；(6)初诊时行常规眼前节和眼底检查，无眼部器质性病变者；(7)病历资料齐全。病例排除标准：(1)认知能力、理解能力困难患儿以及未完成治疗中途退出者；(2)眼球有先天性发育异常的患儿；(3)存在任何眼部病理状况(如黄斑异常)或眼球震颤。

表1 两组患儿的基线资料比较 例

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组患儿治疗方法 对照组每例患儿由专业验光师进行配镜屈光矫正、行常规定量遮盖，所有患儿均采用家庭及门诊治疗相结合的方法，由专业的医师制定个性化诊疗计划后至我院门诊完成相应训练和检查。训练内容为：遮盖健眼，弱视眼进行弱视训练仪(光刷、红闪、光栅等)及刺激训练，家中完成规定训练任务，如串小珠子、描画、穿针等精细训练，定期复查，并记录档案。随访时间为治疗后3个月和6个月。

1.3.2 观察组患儿的治疗方法 观察组首先使用VTS4D的检测模块，完整的检查患儿的隐斜、双眼不等像、扫视、worth4点、旋转隐斜、视觉记忆、调节功能、运动视场、追随、注视视差、融合幅度等情况。根据结果的不同，治疗分为3个阶段：视觉训练单眼增强阶段、双眼视野下的单眼精细训练和双眼训练阶段。由专业的临床医师根据每例患儿的矫正视力及检测结果的不同，给出传统综合治疗配合美国VTS4D(Vision Therapy System4D视觉训练系统)训练的计划。患儿在坚持戴镜矫正和常规定量遮盖的同时，按计划定期至门诊由同一位医师指导进行视觉功能训练，并且间隔2周复查矫正视力及视功能变化情况，随时调整训练计划。患儿的每次检查结果及训练项目，都会保存在系统中。随访时间为治疗后3个月和6个月。

1.4 弱视治疗疗效评价标准 (1)比较两组患儿治疗3个月及6个月后的临床治疗效果，疗效标准参考1996年全国斜视与小儿眼科学组弱视治疗疗效评价标准：无效：视力退步、不变或提高仅1行。进步：视力提高2行或2行以上。基本痊愈：矫正视力提高至0.9或以上。治疗效果分为有效和无效，其中有效包括基本痊愈和进步，总有效率=(基本痊愈眼数+进步眼数)/总眼数×100%。(2)视功能记录方法：双眼融象功能：分别在40 cm及6 m处为患儿行Worth4点测试，若患儿看到4个点，说明双眼存在融象反应，记录为正常双眼视；看到2个点，则为左眼抑制；看到3个点，则为右眼抑制；有时看到2个点有时看到3个点，则存在交替抑制；看到5个点即2红3绿者，则有复像。当在40 cm及6 m处均有正常双眼视则记录为双眼融象功能正常，若有1处及以上异常，则记录为双眼融象功能异常。立体视：应用Titmus立体视检查图在自然光下行立体视检查，将结果>80弧秒记录为异常立体视，≤60弧秒记录为正常立体视。

2 结果

2.1 两组临床综合疗效比较 治疗3个月后，观察组基本痊愈率为33.75%(27/80)，对照组为24.44%(22/90)，差异无统计学意义(2=1.788，P>0.05)；观察组总体有效率为72.50%(58/80)，显著高于对照组的55.56%(50/90)，差异有统计学意义(2=5.248，P<0.05)。见表2。治疗6个月后，观察组基本痊愈率为48.75%(39/80)，高于对照组的31.11%(28/90)，差异有统计学意义(2=5.518，P<0.05)；观察组的总体有效率为85.00%(68/80)，显著高于对照组的72.22%(65/90)，差异有统计学意义(2=4.061，P<0.05)。见表3。

表2 两组患者治疗3个月后综合疗效比较例(%)

表3 两组患者治疗6个月后综合疗效比较例(%)

2.2 治疗前后双眼融合功能比较 治疗3个月后，观察组患儿双眼融象功能正常者比例为67.50%(54/80)，对照组患儿双眼融象功能正常者比例为55.56%(50/90)，两组比较差异无统计学意义(2=2.544，P>0.05)。而治疗6个月后，观察组患儿双眼融象功能正常者比例为85.00%(68/80)，对照组患儿双眼融象功能正常者比例为73.33%(66/90)，两组比较差异有统计学意义(2=4.322，P<0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗前及治疗3个月和6个月后双眼融象功能比较 例(%)

2.3 治疗前后双眼立体视比较 治疗3个月后，观察组患儿双眼立体视正常者比例为60.00%(48/80)，对照组患儿双眼立体视功能正常者比例为33.33%(30/90)，两组比较差异有统计学意义(2=12.129，P<0.05)。而治疗6个月后，观察组患儿双眼立体视功能正常者比例为83.75%(67/80)，对照组患儿双眼立体视功能正常者比例为73.33%(66/90)，两组比较差异无统计学意义(2=2.699，P>0.05)。见表5。

表5 两组患者治疗前及治疗3个月和6个月后立体视比较 例(%)

3 讨论

弱视是儿童最常见的双眼视觉发育障碍，估计患病率为2%～5%。弱视是视觉通路的发育性皮质病，主要是由于到达双眼皮质细胞的异常的视觉刺激[4]。虽然弱视主要外在表现为双眼或单眼BCVA下降，但其根源问题在大脑，存在立体视觉异常及眼间抑制现象[5]。双眼融合功能是指双眼分别感知的物像合二为一，并且要在运动状态下注视不同距离物像时，能保持影像单一的状态。立体视可以帮助我们产生深度觉，准确判断物像的空间位置和距离。屈光参差过大时导致双眼物像不能融合，引起双眼单视功能障碍，出现复视或单眼抑制，造成立体视的破坏。因此评估屈光参差性弱视患儿的治疗效果，仅通过视敏度的检测并不能很好地反映问题，还需检测双眼融合功能及立体视。

据报道，一只眼睛患有弱视的人在达到一定年龄时双眼发生视力障碍的可能性约为没有弱视的人的2倍[6]。目前针对弱视治疗的方法是佩戴完全屈光矫正的眼镜，之后在相对好眼上使用眼罩进行遮盖，以压制相对好眼的使用，促进使用弱视眼。然而这些治疗方法很少恢复正常的双眼视觉，在治疗后，许多患者经历持续的眼间抑制、立体视觉缺陷以及双目敏感度总和缺陷。后期随着精细视觉训练的运用，弱视的治疗有了更多选择。临床医生及专家的研究表明传统综合治疗方法对弱视的治疗有显著的积极作用，且采用综合疗法比单一疗法要好，但传统方法训练枯燥，训练时间长。本研究中运用的美国VTS4D是国际知名视觉训练系统，是以电脑和互联网技术为支持、利用虚拟现实技术实现弱视治疗的新型训练软件，可以提供准确的弱视诊断及治疗。因此运用此系统的治疗与传统精细训练做比较，可以分析比较新型视觉训练系统的优势与不足。

依照现代医学的神经生物学突触可塑性的改变机制，视觉感知训练应该通过听觉、视觉以及触觉的多元化跨通道进行互动，从而最大程度地刺激患者的知觉注意，使弱视造成的视觉抑制现象得到消除以及激活[7]。视觉感知训练主要通过对患者的弱视眼给予重复的、充足的视觉刺激，有效地训练视觉神经元网络，增强视中枢视细胞和视网膜视细胞的敏感性，刺激神经元之间发生相互作用，进而有效提高视力以及促进视觉的发育，发挥治疗弱视的作用[8]。研究表明双眼皮质通讯在弱视患者中持续存在，这些永久性双眼神经回路的激活的可能是“唤醒”弱视眼的基础[9]。弱视治疗成功重要的是提高生活质量、改变生存状态，当前成功的弱视治疗的金标准是弱视眼的BCVA完全恢复。但如果仅有视力的提高，而不建立双眼视功能，会使治疗进入一个“平台期”。先前有研究报道,弱视患者的调节能力明显降低,且弱视程度与调节功能的强弱成正比[10]。多媒体训练系统对各年龄段、各类型的弱视患儿的治疗都有助于缩短疗程，提高治愈率。屈光参差性弱视患儿在综合疗法治疗后期行多媒体视觉功能训练，对于提高弱视患儿的基本痊愈率、缩短疗程和建立健全立体视功能有一定作用。而通过本研究的结果可以进一步看出使用美国VTS4D治疗弱视有显著的优势，其综合疗效优于仅依靠传统设备和家庭训练的方法，在治疗3个月时，观察组患儿的总体有效率72.50%(58/80)，显著高于对照组的55.56%(50/90)，观察组的基本有效率33.75%高于对照组的24.44%，但差异无统计学意义(P>0.05)。治疗6个月时，观察组的基本痊愈率48.75%(39/80)和有效率85.00%(68/80)均高于对照组的基本痊愈率31.11%(28/90)和有效率72.22%(65/90)。说明应用VTS4D可以帮助患儿更快速地恢复视力，随着时间的增加，视力提升更好。治疗3个月时，观察组双眼融象功能正常者比例67.50%高于对照组的55.56%，两者相比差异无统计学意义(P>0.05)。在治疗6个月时，观察组的这一比例86.25%显著优于对照组73.33%，虽然恢复患儿双眼融合功能需要较长时间，但总体效果还是优于仅仅使用传统治疗的。3个月时观察组立体视功能正常者比例60.00%已显著高于对照组的33.33%，说明VTS4D在建立立体视功能方面起效迅速。且美国VTS4D科学地将训练分为3个阶段：视觉训练单眼增强阶段、双眼视野下的单眼精细训练和双眼训练阶段，从而最大程度地降低了患儿视力的回退率[11]。试验过程中均未发生并发症及严重不良事件。我们可以初步得出结论，美国视觉训练软件的效果及安全性是可以肯定的，在缩短弱视治疗疗程方面有肯定意义。本次研究的缺点是没有具体分析多媒体训练软件对不同年龄段及不同程度弱视患儿疗效的比较，侧重于观察不同治疗在不同疗程的效果，及能否恢复患儿的三级视功能。

VTS4D将游戏任务和训练任务结合在一起，符合患儿倾向性，涵盖神经生物学、心理物理学和计算机思维视觉等多项科学理论，通过专门设计的多媒体生物信息刺激来提高患儿专注力, 在游戏中使视皮层细胞达到最佳的视觉滤波，提高大脑神经视觉系统功能[12]。单纯遮盖治疗过程漫长，且仍有15%～50%的患者达不到正常视力[13]。全天遮盖破坏双眼视功能发育、缩小了患儿的视野，时间久了可能产生复视[14]。传统精细训练在调高患儿的立体视、双眼融合功能方面效果较弱，且传统精细训练时，未经训练的眼被不透明的贴片遮盖了，当双眼打开并呈现相似的亮度，并且需要彼此相互配合共同作用时，治疗的弱视眼看似拥有的正常的单眼功能，但在实际日常生活中不一定能表现出正常的视功能。

不可否认的是，运用多媒体设备对患儿进行视觉训练也会产生不良反应，如电子屏幕本身对患儿眼睛有伤害作用，以及部分患儿适应和学习比较困难等。且目前视觉训练系统需与传统治疗方法结合运用，相信不久的未来，依靠技术的发展，困难可以得到解决。本研究纳入的病例数目较少，不具有完全代表性，也不可避免地存在选择偏倚,在今后的工作中需增大样本，进一步研究。