基于Life′s Simple 7的综合干预对OSAHS合并高血压患者血压及睡眠呼吸功能的影响*

陈洁琼， 区樱芝， 谢楚珊， 张晓琴

广东省第二人民医院心血管内三科(广东广州 510317)

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hyponea syndrome，OSAHS)是一种高发于肥胖、吸烟、饮酒人群的呼吸暂停和(或)低通气状态，缘于睡眠期间反复发作的上气道完全或部分阻塞，特征性表现为睡眠期间间歇性低氧、二氧化碳潴留、睡眠结构紊乱、多器官损害和功能紊乱[1]。OSAHS是临床最常见的睡眠呼吸障碍性疾病，具有发病率高、危害大等特点，是顽固性高血压的独立危险因素，对患者生活质量及寿命造成严重不良影响[1]。目前尚无确切有效的OSAHS治疗药物，手术也不作为常规的治疗方式[2-4]。便携式无创呼吸机支持下的持续气道正压通气(continuous positive airway pressure，CPAP)是目前治疗OSAHS最有效的方法，但因其费用昂贵、治疗依从性差而难以为广大患者所接受[5]。Life′s Simple 7(LS7)是2010年美国心脏协会(American Heart Association，AHA)提出的7项健康指标[6]，包括4种健康行为[体质指数(body mass index，BMI)、身体活动、饮食和吸烟]和3种健康因素(血糖、血胆固醇和血压)，通过简单易行、可干预改变的健康行为来改善饮食和生活习惯，从而达到理想的心血管健康水平，最终预防心血管疾病的发生和死亡。流行病学研究证实，LS7的改善与降低高血压、心房颤动、心力衰竭等心血管疾病发病和死亡风险存在正相关[7]。本研究旨在探讨基于LS7的综合干预对OSAHS合并高血压患者血压和生活质量的影响，为LS7防治OSAHS合并高血压提供临床护理指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年6—12月在广东省第二人民医院心血管内三科就诊并拒绝行CPAP及手术治疗的OSAHS合并高血压患者64例，其中男42例，女22例；年龄26～78岁，平均(49.5±11.7)岁。纳入标准：经临床医师明确诊断为“高血压病”及“OSAHS”患者。排除标准：(1)合并恶性肿瘤、结缔组织疾病、严重血液系统疾病、严重衰弱、血液透析、哮喘等患者；(2)同意行CPAP和(或)手术治疗的患者；(3)不配合本研究的患者。本研究经广东省第二人民医院医学伦理委员会审核通过，所有入选患者均给予口头告知并签署知情同意书。采用样本量计算公式，本研究需最低样本量为64例，故入选64例患者进行研究。采用随机数字表法将所有入选患者分为对照组和LS7组，每组32例。对入选研究对象基本临床资料分析结果显示：两组在年龄、性别(男女)比例、吸烟者比例、糖尿病患者比例、冠心病患者比例、总胆固醇、BMI等方面相比，差异无统计学意义(P>0.05)，两组患者具有可比性。见表1。

1.2 研究方法 对照组予以常规降压治疗，LS7组在常规降压治疗基础上按照LS7的7项健康指标给予综合干预(由固定的心血管专科护士对BMI、身体活动、饮食和吸烟4种健康行为进行干预，由固定的心血管专科医生对血糖、血胆固醇和血压3种健康因素进行干预)。两组患者均持续治疗6个月，并在治疗过程中根据血压水平调整降压药物，为便于两组患者对比，降压药物调整原则以同种药物剂量相对固定、改变药物种类的方式进行。患者随访由实施LS7综合干预的心血管专科医生和护士共同协作完成，以门诊或电话方式进行，频率为每月1次。

项目例数年龄(岁)性别(例)男女吸烟者[例(%)]糖尿病[例(%)]冠心病[例(%)]总胆固醇(mmol/L)BMI(kg/m2)对照组3256.25±13.60202210(31.3)4(12.5)2(6.3)5.9±0.829.95±4.7LS7组3254.70±11.55222013(40.6) 6(18.8)4(12.5)5.6±0.829.07±5.52/t值0.4910.1910.6110.4740.7361.5000.688P值0.6250.6630.4350.4910.3910.1390.494

1.2.1 基于LS7的综合干预 LS7包括吸烟、BMI、体力活动、健康饮食、血总胆固醇、空腹血糖及血压共7项指标。每项指标定义为“理想”、“一般”、“差”共3个层次，针对“一般”和“差”两个层次进行综合干预(专科护士)和(或)药物治疗(专科医生)，具体包括：(1)吸烟：分别将“不吸烟或戒烟>12个月”、“戒烟≤12个月”及“仍在吸烟”定义为“理想”、“一般”、“差”3个层次，鼓励已经戒烟的患者继续保持戒烟状态、仍在吸烟患者采取积极措施戒烟；(2)BMI：分别将“BMI<25 kg/m2”、“25≤BMI≤29.9 kg/m2”及“BMI≥30 kg/m2”定义为“理想”、“一般”、“差”3个层次，指导患者采取慢跑、游泳等有氧运动结合健康饮食要求进行减重以达到BMI的理想层次要求；(3)体力活动：分别将“150 min/周的中等强度体力活动或≥75 min/周的强体力活动或两者兼有≥150 min/周”、“1～149 min/周的中等强度体力活动或<75 min/周的强体力活动或两者兼有1～149 min/周”及“无中等强度体力活动”定义为“理想”、“一般”、“差”3个层次，指导患者逐步增加体力活动以达到理想体力活动层次的要求；(4)饮食(健康膳食习惯)：AHA定义的5项健康饮食标准为：①蔬菜和水果≥675 mL；②鱼类≥2次/周，99.225 g/周；③富含纤维的全谷类(每10 g碳水化合物中含纤维≥1.1 g)≥3次，28.35 g/d；④钠≤1 500 mg/d；⑤含糖饮料≤450 kcal/周；将满足以上健康饮食标准中4～5项、2～3项、0～1项分别定义为“理想”、“一般”、“差”3个层次，鼓励患者采取平衡膳食方法来达到理想层次；(5)血总胆固醇：将“非药物治疗情况下血胆固醇水平<200 mg/dL(5.2 mmol/L)”、“血胆固醇水平为200～239 mg/dL(5.2～6.2 mmol/L)或药物治疗下<200 mg/dL(5.2 mmol/L)”、“血胆固醇水平≥240 mg/dL(≥6.2 mmol/L)”分别定义为“理想”、“一般”、“差”3个层次，在采取饮食、锻炼等方式仍未达到理想层次后采取他汀类药物治疗以达到理想层次；(6)血压：将“非药物治疗情况下收缩压(SBP)<120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和舒张压(DBP)<80 mmHg”、“SBP 120～139 mmHg和DBP 80～89 mmHg或药物治疗情况下SBP<120 mmHg”和“DBP<80 mmHg、SBP≥140 mmHg或DBP≥90 mmHg”分别定义为“理想”、“一般”、“差”3个层次，在采取饮食、锻炼等方式仍未达到理想层次后采取降压药物治疗以达到理想层次；(7)空腹血糖：将“非药物治疗情况下血糖水平<100 mg/dL(5.6 mmol/L)”、“血糖水平100～125 mg/dL(5.6～7.0 mmol/L)或经药物治疗情况下<100 mg/dL(5.6 mmol/L)”和“血糖≥126 mg/dL(≥7 mmol/L)”分别定义为“理想”、“一般”、“差”3个层次，在采取饮食、锻炼等方式仍未达到理想层次后采取降糖药物治疗以达到理想层次。

1.3 观察指标 在治疗前和治疗6个月后分别观察两组患者以下指标：(1)心血管健康评分：采用LS7健康指标进行赋值，7项健康指标中的每项指标定义为“理想”、“一般”、“差”共3个层次，依次赋值“2分”、“1分”、“0分”，心血管健康评分总分0～14分，分值高低表明心血管健康状况的好坏；(2)睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)评估：采用美国PHILIPS多导睡眠呼吸监测系统进行睡眠呼吸监测，自22：00始至6：00结束共监测8 h；(3)SBP和DBP评估：采用动态血压监测仪(SunTech Medical公司，美国)进行持续24 h动态血压监测，获取24 h平均SBP及DBP。

2 结果

2.1 LS7对心血管健康评分和生活质量评分的影响 与治疗前相比，治疗6个月后两组患者的心血管健康评分升高(P<0.05)；与治疗后对照组相比，治疗后LS7组的心血管健康评分升高(P<0.05)；提示LS7能够有效改善OSAHS合并高血压患者的心血管健康水平。见表2。

表2 两组患者心血管健康评分在治疗前后6个月的比较 分

注：*与治疗前比较P<0.05

2.2 LS7对AHI、SBP及DBP的影响 与治疗前相比，治疗6个月后两组患者AHI评分、SBP及DBP均降低(P<0.05)。与治疗后对照组相比，治疗后LS7组患者AHI、SBP、DBP的降低幅度显著高于对照组患者(P<0.05)，提示LS7能够有效改善OSAHS合并高血压患者的AHI、SBP及DBP。见表3、4。

项目治疗前治疗后降低幅度对照组34.8±7.232.3±6.52.5±1.9LS7组36.7±7.128.7±6.2∗8.0±2.7t值1.0632.2679.424P值0.2920.027<0.01

注：*与治疗前比较P<0.05

项目SBPDBP治疗前治疗后降压幅度治疗前治疗后降压幅度对照组166±17.5152±13.9∗14±9.7 82.7±9.175.5±9.3∗7.2±4.9LS7组169±18.1145±12.7∗24±10.683.5±8.670.8±7.9∗13.5±5.5t值0.6742.1033.9370.3612.1794.838P值0.5030.040<0.010.7190.033<0.01

注：*与治疗前比较P<0.05

2.3 LS7组和对照组在随访期间服用降压药物种类的比较 随访6个月内，对照组患者服用降压药物种类数为2.3±0.8，LS7组为2.2±0.6，两组比较差异无统计学意义(t=0.566，P=0.574)。

3 讨论

OSAHS患者临床表现为打鼾，鼾声大且不规律，夜间有窒息感或憋醒，睡眠紊乱，白天出现嗜睡，记忆力下降，严重者出现认知功能下降、行为异常[8]；既往研究证实，OSAHS是顽固性高血压的独立危险因素[4]，因夜间反复胸内压力增大、二氧化碳潴留酸中毒和低氧血症等病理生理改变，从而引起夜间反复觉醒、AHI增加，进而出现内皮功能损伤、内皮细胞凋亡，导致血管顺应性下降、血管壁增厚，最终导致高血压[1]。CPAP是目前治疗OSAHS的首选和初始治疗手段，可显著缓解夜间觉醒、日间嗜睡及焦虑情绪，从而有效改善睡眠呼吸功能，最终降低患者的血压水平[9]。国内外研究发现，由于CPAP治疗费用比较昂贵，且需要长期坚持治疗，故患者难以配合并长期接受治疗，最终导致治疗依从性及效果不佳[10]。

LS7将符合4个健康行为学评价指标(不吸烟、适量运动、健康饮食和正常体重)和3个健康理化评价指标[理想的总胆固醇、血压、空腹血糖(非药物治疗)]定义为理想的心血管健康水平[11]。来自美国和国际上的研究结果已经证实，理想的心血管健康水平对人类的许多临床或亚临床状况都有显著的保护作用[12]。AHA推荐的健康生活方式包括[13]：(1)合理膳食。饮食摄入应具有多元性和均衡性，即选择蔬菜、水果、豆类、坚果及全谷物等多样化食物；同时减少胆固醇和钠的摄入，避免反式脂肪酸的摄入，即选择单不饱和脂肪酸替代多不饱和脂肪酸，并将加工肉食品摄入量降到最低。(2)增加运动量。成人每周至少150 min中等强度或75 min高强度的有氧运动；若无法达到，则每周要参与温和的或高强度的体力活动，避免久坐。研究表明，在工作场所、学校和建筑工地实施的社区体育活动干预策略，能够有效减少医疗支出[14]。(3)控制体重。理想的BMI和腹围有益于减少动脉粥样硬化性心血管疾病的风险。(4)避免吸烟。烟草的使用仍然是美国及全球可预防性死亡的主要原因[15]，强烈建议吸烟人群戒烟。吸烟导致OSAHS合并高血压患者肺动脉血管收缩，从而加重高血压症状[16]。AHA推荐的健康因素包括：(1)血糖：2型糖尿病的发生及发展深受饮食、运动及体重的影响，因此在改善生活方式的同时，给予药物治疗[17]。(2)血胆固醇：除低脂及低胆固醇饮食外，对低密度脂蛋白胆固醇≥190 mg/dL、年龄40～75岁伴糖尿病患者及心血管疾病高危患者，应选择药物进行干预[18]。(3)血压：对高血压前期及高血压患者，开展非药物生活方式干预，包括减肥、健康的饮食模式、增加体力活动、限酒等[19]。对高危心血管疾病且SBP≥130 mmHg和(或)DBP≥80 mmHg者，推荐使用降压药物[13]。

本研究的LS7综合干预是通过心血管专科护士与医生共同协作，分别对患者进行为期6个月的4个健康生活方式和3个健康因素进行健康教育和(或)药物治疗，从而探讨LS7对OSAHS合并高血压患者的血压水平及睡眠呼吸功能的影响。心血管专科护士通过鼓励吸烟患者戒烟(已戒烟的患者继续保持戒烟状态)、积极参加运动锻炼、多样化的饮食结构并鼓励减肥以维持理想的BMI等系统性的健康教育，以期为患者提供了健康的生活方式指导；心血管专科医生通过检查患者的总胆固醇、血压及空腹血糖情况，提供个体化健康教育和(或)用药指导及药物剂量调整，从而有效干预患者的健康因素。调查患者治疗6个月后的健康生活方式发现，OSAHS合并高血压患者的心血管健康状况得到明显提高、AHI、24 h平均SBP及DBP水平均显著下降。CPAP是OSAHS合并高血压患者的重要治疗手段，本研究的观察对象为拒绝行CPAP和手术治疗的OSAHS合并高血压患者，经药物治疗或联合LS7综合干预6个月后，血压均值仍未完全达标，LS7组患者AHI、SBP、DBP等降低幅度明显高于对照组，结合本研究结果表明：LS7综合干预不仅有助于降低OSAHS合并高血压患者的血压水平，也能进一步改善睡眠呼吸功能。

综上所述，以心血管专科医生及护士主导的LS7综合干预不仅有助于降低OSAHS合并高血压患者的血压水平，还能够改善睡眠呼吸功能，为OSAHS合并高血压患者的临床治疗和护理提供了指导和参考。在今后研究中，本项目将进一步扩大样本量，延长随访时间，探讨LS7综合干预联合CPAP治疗对OSAHS合并高血压患者的影响。