便携式纤维支气管镜引导经鼻气管插管在抢救呼吸衰竭患者中的应用*

李勋济， 柳俊杰， 欧阳长法， 冯俊亚， 匡敏， 尹玲玲

九江市第三人民医院呼吸内科(江西九江 332000)

急性呼吸衰竭(acute respiratory failure, ARF)是急诊和呼吸内科常见的危急重症[1]，是指某种突发致病因素导致严重的肺通气或换气功能损害，使患者短时间内出现缺氧、二氧化碳潴留，并引起一系列代谢紊乱及病理生理功能改变的临床综合征[2]。ARF一旦发生，患者机体往往不能很快代偿，会迅速出现严重的低氧状态，若抢救不及时，会危及患者的生命[3]。及时、迅速、有效地建立人工气道，给予气管插管机械通气是ARF抢救成功的关键。目前临床常用的气管插管方法有传统的经口气管插管和经鼻气管插管[4]。经口气管插管便捷简单，但在长期的抢救中发现遇到插管困难患者很难一次成功，插管时间长，而且经口插管不易固定，脱管率高[5]。近年来，纤维支气管镜引导下经鼻气管插管以患者耐受性好、易固定、便于护理的优越性受到急危重症科医师的高度重视，国内外文献相继有纤维支气管镜引导下经鼻气管插管在插管困难患者中的应用报道[6]，但便携式纤维支气管镜引导经鼻气管插管与经口气管插管在ARF抢救中的应用研究较少，类似病例人工气道建立方法的选择缺乏依据。为此，本研究对两种人工气道建立方法对抢救ARF患者的时效和安全性指标进行比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2018年4月至2019年3月89例呼吸衰竭患者，采用隐匿数字随机法分为两组，45例采用传统麻醉喉镜经口气管插管行机械通气的患者为经口插管组，男21例，女24例；44例采用便携式纤维支气管镜引导经鼻气管插管行机械通气的患者为经鼻插管组，男20例，女24例；两组患者年龄、呼吸次数、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、动脉血氧分压(PaO2)、平均动脉压(MAP)、原发疾病构成(2=0.573,P=0.527)、性别构成差异无统计学意义(P>0.05)。见表1、2。

项目例数年龄(岁)呼吸次数(次)PaCO2(mmHg)PaO2(mmHg)MAP(mmHg)经口插管组4547.3±9.37.2±1.644.2±5.937.4±4.899.3±10.5经鼻插管组4448.1±10.77.4±1.344.9±6.336.9±4.298.7±9.6t值0.2940.1820.3710.249-0.372P值0.8050.9110.6280.8530.728

表2 两组患者原发疾病构成 例

注：* AECOPD：慢性阻塞性肺疾病急性加重；ARDS：急性呼吸窘迫综合征

1.2 纳入及排除标准 本研究经院医学伦理委员会批准。纳入标准：符合ARF诊断标准，患者均存在呼吸骤停风险，患者痰液较多或痰液黏稠，并伴有肺部感染症状，需建立人工气道者。排除标准：(1)气道机械性梗阻或伴纵隔气肿及未经引流的气胸患者；(2)血流动力学不稳定,或严重心律失常、心跳、呼吸骤停患者；(3)合并严重心、肝、肾等功能衰竭者；(4)严重营养不良者；(5)气管插管后改行气管切开者。

1.3 方法

1.3.1 经口插管组方法 患者均监测血压、心电、经皮血氧饱和度(SaO2)等 。气管插管前先用2%利多卡因口咽部局部麻醉，对抗明显患者使用镇静剂，根据患者性别、身高、体重选择合适管径的气管导管，开放气道后置入喉镜，挑起会厌，暴露声门，于吸气期将导管插入气管内，拔出导引钢丝，调整导管深度在22～24 mm，导管球囊注气。塞入牙垫，胶布固定后近端接HAMILTON-C1 有创呼吸机(瑞士哈美顿公司)行机械通气。吸痰采用一次性的吸痰管连接中心负压吸引管吸痰。在机械通气的同时给予抗生素抗感染，积极治疗原发病等对症治疗，并给予营养、保护脏器功能等支持治疗。

1.3.2 经鼻插管组方法 生命体征等监护同经口插管组。(1)气管插管：2%利多卡因鼻腔局部麻醉，FB-15RBS型便携式纤维支气管镜(日本Pentax公司)插管下段涂沫石蜡油充分润滑，将无菌气管插管套于纤维支气管镜外，选择较通畅侧鼻腔，再将2～3滴石蜡油滴至插管侧鼻腔内壁，另一侧鼻孔维持有效的吸入氧浓度鼻导管吸氧，纤维支气管镜顺鼻腔插至咽喉部时，负压吸除分泌物经纤维支气管镜找到声门后，将纤维支气管镜下端对准声门裂中央顺气管轻柔地插入至气管隆突上4～5 cm 处，进一步确定纤维支气管镜位于气管后，将气管导管沿纤维支气管镜快速推入气管适当位置(深度26～28 mm，尖端距气管隆突 2～4 cm，外露部 4～6 cm)，退镜后导管球囊注气，导管用胶布固定后，近端接HAMILTON-C1 有创呼吸机，设备为A/C模式，设置参数如下：呼吸频率14～20 次/min，潮气量8～12 mL /kg，触发敏感度-4～-3 cmH2O。(2)吸痰及肺泡灌洗：纤维支气管镜插入时发现患者气管、支气管痰液时分次吸出；将纤维支气管镜插入病变严重的肺叶或肺段支气管开口处，用10～15 mL 37 ℃ 注射用水分次行肺泡灌洗，灌洗前气管导管球囊放气，吸净咽部分泌物，另侧鼻孔予高流量吸氧，灌洗前、后及灌洗期间密切观察PaCO2、PaO2、气道峰压及生命体征等指标水平变化。对症支持治疗同经口插管组。

1.4 观察指标 (1)比较两组气管插管时效指标：记录患者气管插管时间(从喉镜或纤维支气管镜接触患者口鼻开始计时至插管成功气体注入气囊封闭气道时间)、插管成功至机械通气时间(气管插管成功开始计时至连接呼吸机开始机械通气时间)、机械通气时间、住院时间，分组录入Excel，计算平均数，并统计两组一次插管成功，抢救成功、非计划性拔管患者情况；(2)比较两组安全性：记录插管过程及插管后并发症，包括鼻出血、窦性心动过速、房性早搏、剧烈咳嗽、牙齿损伤脱落等。

2 结果

2.1 时效指标比较 经鼻插管组插管用时、机械通气时间、住院时间短于经口插管组，差异有统计学意义(P<0.05)。经鼻插管组一次插管成功率、抢救成功率高于经口插管组，非计划拔管率低于经口插管组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3、4。

项目例数插管用时(s)插管成功至连接呼吸机用时(s)机械通气时间(h)住院时间(d)经口插管组45188.2±19.6152.5±11.8186.9±20.415.4±2.2经鼻插管组44131.7±13.4149.3±10.4107.2±9.210.8±1.7t值-17.265-0.276-20.493-27.280P值<0.0010.827<0.001<0.001

表4 两组患者治疗效果比较 例(%)

2.2 安全性比较 经鼻插管组与经口插管组并发症发生率差异无统计学意义(2=0.482,P=0.619)。见表5。

3 讨论

引起呼吸衰竭的病因很多，包括慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)、重症肺炎、抑制呼吸中枢药物中毒、肺栓塞、急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)等。有调查显示，呼吸衰竭的病死率在40%～50%[7]，目前对于呼吸衰竭患者临床建议予以早期气管插管处理，有创正压机械通气是公认的最有效的抢救手段[8]，但患者抢救是否成功与插管方式、插管时机、一次插管成功率等有很大关系，因此迅速有效建立人工气道是抢救成功的重要保证。本研究通过便携式纤维支气管镜引导经鼻气管插管与传统喉镜经口气管插管的比较，发现前者在抢救ARF中的应用时效优于后者，具体如下。

表5 两组插管相关并发症比较 例

3.1 纤维支气管镜引导经鼻气管插管插管时效优于经口气管插管 有创机械通气和建立人工气道是救治急性呼吸衰竭的重要措施，在急诊科，紧急气管插管是一种常用的操作技术，在短时间内完成插管操作可保持危重患者呼吸道通畅，提供可靠、稳定、高效的通气支持，缓解呼吸肌疲劳，为危重患者的抢救争取时间及条件[9-10]。目前国内文献报道对便携式纤维支气管镜引导经鼻气管插管与传统喉镜经口气管插管的时效性尚存在争议[11-12]。解鹏等[13]研究显示，经鼻气管插管用时较长。原因是经鼻插管途径及过程较之经口插管更加复杂，从鼻腔到气管需经过鼻咽、口咽部，对操作人员的技术及解剖熟悉度有较高的要求；同时插管前需准备并消毒纤维支气管镜，且需先将鼻腔及咽喉部分泌物吸净才可插管。而经口插局部麻醉后直接放置喉镜，挑起会厌暴露气管即可插管，操作过程简单直接。但本研究结果显示经鼻插管组插管用时明显短于经口插管组，一次插管成功率高于经口插管组，差异有统计学意义。与解鹏等研究结果相反。从解鹏等报道中可以看出，纤维支气管镜经鼻气管插管时间长的原因主要是准备时间长，而我们使用的便携式纤维支气管镜使用完立即清洗消毒，并一直保持备用状态，而且便携式纤维支气管镜一个箱内可入下所有组件，便于携带，使用时组装时间短，无需冷光源，直接插上电源即可，准备时间并不比经口气管插管时间长。更重要的是经鼻插管组一次插管成功率为100%，减少危重患者缺氧时间，为抢救赢得了宝贵的时间，因此经鼻插管组抢救成功率高于经口插管组，差异有统计学意义。而传统的经口气管插管患者中，有5例患者牙关紧闭、2例脖颈粗短，2例张口受限患者一次插管未成功，经2～4次反复试插方才建立人工气道，所以平均插管时间反而长于经鼻插管组。

3.2 纤维支气管镜引导经鼻气管插管可有效吸痰和行肺泡灌洗，缩短治疗时间 传统的经口气管插管清理呼吸道采用无菌吸痰管吸除呼吸道痰液及分泌物，这种吸痰方法盲目性大，易损伤气道，对于痰多黏稠患者只能吸出浅表的痰液及分泌物，不能吸出深部痰液，效果欠佳[14-15]。经鼻插管机械通气期间，可通过纤维支气管镜直接了解气道内的情况，如患者存在气道充血、出血、水肿、糜烂可及时发现，而且在患者痰液及分泌物增多时，可在纤维支气管镜直视下吸出气道内的痰液和脓性分泌物，进行有效的吸痰，较好地清除患者气道内的痰液，更好地控制感染，保持呼吸道通畅，避免传统吸痰管吸痰的低效性和盲目性[16-17]。同时经纤维支气管镜注入生理盐水，进行肺泡灌洗可对病变及分泌物黏稠部位进行冲洗，可解除痰液阻塞、通畅气道，从而改善通气和氧合，此外，纤维支气管镜肺泡灌洗可带走大量的病原菌，使减少气管内致病菌和定值菌的数量，增强抗生素治疗效果，利于控制感染[18-21]。因此经鼻插管组机械通气时间、住院时间短于经口插管组，差异有统计学意义。说明纤维支气管镜肺泡灌洗术能清除患者气道内的痰液，解除阻塞，更好地保持呼吸道通畅，并改善肺通气与换气功能，从而缩短感染控制时间并提高疗效。

3.3 纤维支气管镜引导经鼻气管插管的安全性 纤维支气管镜是一种侵入性操作，因此仍不可避免会发生一些不良反应。主要的不良反应有鼻出血、窦性心动过速、房性早搏、剧烈咳嗽等。由于鼻腔黏膜内有丰富的血管吻合丛，而且鼻腔黏膜较薄，即便有轻微损伤也会鼻出血[22]。经鼻插管组44例患者中有4例鼻出血，未作特殊处理，出血自行停止。两组均有窦性心动过速、房性早搏、剧烈咳嗽等并发症发生，且不良反应发生率差异无统计学意义。本研究仅比较了两组患者插管时的并发症，未比较插管后呼吸机相关并发症。但相关研究显示，经口气管插管一次成功率低于经鼻气管插管，反复插管可损伤口腔和气道黏膜，还会抑制咳嗽反射和防御能力，降低口腔清洁能力，使口腔定值菌下移，会增加呼吸机相关性肺炎的发生率[23-25]。而经鼻插管导管留置于鼻腔，口腔护理容易，理论上可降低呼吸机相关性肺炎的发生率。但经鼻插管易对气道黏膜造成损害，易引起鼻腔黏膜水肿，因此不适用于鼻窦炎、鼻衄者。

综上所述，便携式纤维支气管镜携带方便，引导经鼻气管插管抢救呼吸衰竭可提高一次插管成功率，缩短插管时间，提高疗效。对患者而言，创伤小于经口插管，患者痛苦轻，特别是清醒患者耐受性好，更乐于接受。但由于纤维支气管镜引导气管插管对技术要求高，目前并不是每位医师都能熟练掌握和使用，因此建议开展此类技术的培训，为该技术的推广应用创造条件。