三孔法双镜联合胆总管探查取石、T管引流术的临床应用分析

伍远维，叶勇

（江门市中心医院 肝胆外科，广东 江门529030）

胆总管结石在我国是多发病，手术治疗常常不可避免，随着腔镜器械、材料的进步，操作经验的积累，腹腔镜胆总管切开探查取石逐渐成为常规术式，国外甚至纳入治疗指南［1］。我院开展该项技术已有十余年，本研究选择2012年6月至2018年6月我院收治的120例胆总管结石患者，探讨三孔法双镜联合胆总管探查取石、T管引流术的临床应用情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2012年6月至2018年6月我院收治的120例胆总管结石患者。纳入标准：胆总管直径≥8 mm，无肝内胆管结石。排除标准：胆总管可疑恶变；重症胰腺炎；活动性肝炎未经系统治疗；重度贫血或低蛋白血症；自身免疫力缺陷；心肺功能不全等麻醉禁忌。根据手术方式将其分为观察组（80例）和对照组 （40例）。两组患者术前均经肝胆胰脾彩超和增强CT等检查确诊。观察组男29例，女51例；年龄21～82岁，平均年龄 （53.32±20.65）岁；合并胆囊结石74例，伴黄疸48例。对照组男15例，女25例；年龄22～82岁，平均年龄 （53.02±19.03）岁；合并胆囊结石23例，伴黄疸16例。两组的一般资料比较无统计学差异 （P＞0.05），有可比性。

1.2 方法（A）观察组行三孔法双镜联合胆总管探查取石、T管引流术。①手术器械：纤维胆道镜 （Olympus公司，型号：CHF-p60），硬质胆道镜，灌注泵 （医用加压器），液电碎石仪，弹道碎石仪，一次性取石网篮及其他常规腹腔镜器械。②三孔法双镜联合胆总管探查取石、T管引流术：取仰卧位，气管插管全麻成功后，术野常规消毒铺巾。脐环下缘、剑突下及右侧锁骨中线肋缘下2横指附近各作一个长10 mm、5 mm及5 mm切口，分别置入对应尺寸的穿刺鞘作为观察孔及主次操作孔。头高脚低体位，向左方倾斜15°，探查腹腔有无特殊，分离粘连索带，解剖胆囊三角，断扎胆囊动脉、胆囊管，切除胆囊 （既往已切除胆囊者省略该步骤），辨认胆总管走向，打开胆总管前壁浆膜，怒张滋养血管可先用双极电凝预处理以避免切开后出血，胆总管中下段纵行切开长约10 mm切口 （必要时酌情扩大切口以便取出较大的结石），置入裁剪的输液管，加压注水数次，将胆总管内结石冲出管外，注意及时清理结石及局部冲洗，避免结石残留及减少腹腔污染，经主操作孔内放置纤维胆道镜 （接灌注泵），如发现结石嵌顿，可利用弹道碎石仪或液电碎石仪将结石击碎，高压水可将碎石冲出胆总管外，酌情使用网篮取石。确认肝内外胆管无明显狭窄及结石残留，无明显胆道出血，十二指肠乳头无异常后，按胆总管粗细不同，将16-22号T管置入胆总管，3-0倒刺线连续缝合胆总管切口，经T管注水，确保通畅无阻，胆总管切口无明显渗漏，回抽无特殊，手术创面彻底止血，生理盐水反复冲洗，再次确认无活动性出血及肉眼胆漏，将胆囊、结石连同纱布装入标本袋，取出体外，温氏孔留置1条粗口径乳胶管，后者经次操作孔 （右肋缘下）体外接袋负压引流，T管从主操作孔 （剑突下）引出，妥善固定，缝合伤口，完成手术。（B）对照组行传统开腹手术。取平卧位，麻醉成功后术野常规消毒铺巾，取右肋缘下切口或经腹直肌切口 （既往手术史者可切除原有切口疤痕入腹，需仔细分离腹腔粘连，避免胃肠道副损伤），解剖胆囊三角，断扎胆囊管、胆囊动脉，顺行切除胆囊 （胆囊已切除者略该步骤），辨认胆总管，胆总管中下段前壁纵行切开，红色尿管冲洗胆总管，取出结石，胆道镜探查避免结石残留，留置T管，仔细缝合胆总管，经T管注水，确保通畅无阻，切口无明显渗漏，回抽无特殊，创面止血检查无胆漏，温氏孔留置引流管，固定引流管，逐层关腹，术毕。

1.3 观察指标统计观察组中转开腹情况，两组术中出血量、手术时间、肛门排气排便恢复时间、腹腔引流管拔管时间和术后住院时间，同时监测两组术后并发症情况。术后电话随访1年，观察两组患者是否出现远期并发症或结石复发。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0统计软件处理数据，计量资料行t检验，计数资料行χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组患者中转开腹情况观察组有3例中转开腹：2例为急性坏疽性胆囊炎、胆囊三角解剖不清，1例为胆总管结石复发、胼胝样粘连严重，镜下操作困难。所有胆总管结石全部取净并康复出院。

2.2两组患者的术中及术后相关指标比较观察组的手术时间长于对照组 （P＜0.05）；观察组的术中出血量高于对照组，肛门排气排便恢复时间、腹腔引流管拔管时间和术后住院时间均短于对照组 （P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者的术中及术后相关指标比较 （±s）

表1 两组患者的术中及术后相关指标比较 （±s）

术后住院时间 （d）观察组 80 35.15±15.03151.25±33.5124.03±12.68 4.03±1.05 5.03±1.34对照组 40 75.36±25.38118.31±28.6742.18±6.03 6.34±1.14 6.79±1.08 t 10.882 5.317 8.568 11.039 7.213 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000组别 n 术中出血量（mL）手术时间（min）肛门排气排便恢复时间 （h）腹腔引流管拔管时间 （d）

2.3两组的并发症情况及复发情况观察组的并发症发生率为2.50%，显著低于对照组的12.50% （P＜0.05），见表2。两组患者随访1年，均未发现远期并发症或结石复发。

表2 两组的并发症情况比较 ［n，n（%）］

3 讨论

虽然目前有关胆总管探查取石术后胆总管一期缝合［2］以及经胆囊管胆总管探查取石［3-4］的研究日益增多，技术也渐趋成熟，然而留置T管可减少胆漏几率，目前仍然无法被完全替代［5］，对于基层医院和初学者尤显重要。

本院借鉴同行经验，采用三孔法、两人操作，利用纤维胆道镜和倒刺线等，较传统四孔法减少1个腹壁切口，节省人力，保证安全有效进行胆总管探查取石及顺利放置T管，避免了胆总管一期缝合潜在的风险，也便于术后观察及治疗 （如经T管排石、注药止血、冲洗及二次取石等操作）。为进一步明确该术式较传统开腹手术的优势，本研究分析该术式的应用效果，结果显示观察组3例中转开腹，手术时间长于对照组，但观察组术中出血量、肛门排气排便恢复时间、腹腔引流管拔管时间和术后住院时间少于对照组，提示三孔法双镜联合胆总管探查取石、T管引流术虽然存在中转开腹可能，且手术时间相对较长，但与传统开腹手术相比，具有创伤小、出血量较少、术后康复速度快的优势，符合目前术后快速康复理念。本研究观察组的并发症发生率显著低于对照组，安全可靠。此外，两组患者随访1年，未发现远期并发症或结石复发。胆总管切开探查取石术后留置T管主要适用于：①胆总管炎症重，表现为脓性胆汁、胆管壁明显水肿增厚；②多次探查后发现胆总管内壁出血较明显；③胆总管欠通畅甚至狭窄；④黏稠胆汁混有较多泥沙石，虽经反复冲洗，胆汁仍较浑浊，术后有结石残留可能；⑤十二指肠乳头水肿、蠕动功能较差；⑥合并重度营养不良、基础病多等高危因素，预期胆漏可能性大。然而，该术式要求主刀具备一定腹腔镜操作基础，尤其是胆道结石复发的再次手术［6］。考虑到T管留置会影响患者生活质量，术者务必严格把握好留置T管的指征，对于适合一期缝合或具备超细胆道镜进行经胆囊管探查胆总管者，应当果断转变手术策略。

综上所述，采用三孔法双镜联合胆总管探查取石、T管引流术，安全有效，适用面广，可操作性强，具有一定临床应用价值，值得推广。