肺部感染患者住院期间发生急性左心力衰竭的危险因素分析

保学明，关天悦，罗仪山

（广州市第一人民医院 急诊科，广东 广州510180）

急性心力衰竭是一种常见的急症，目前我国心血管死亡占城乡居民总死亡原因的首位，心血管病死亡率仍处于持续上升阶段［1］。肺部感染和急性心力衰竭都是急诊急救的常见疾病，临床上急性左心力衰竭来势急、变化快，医护稍有疏忽就会发生医疗不安全因素，而治疗肺部感染过程中突发急性左心力衰竭往往是一种常见现象，熟悉急性左心力衰竭发生的危险因素有利于防范疾病风险，减少医患纠纷。基于此，本研究选取我院2014年1月至2019年3月期间的肺部感染住院患者，旨在探讨肺部感染患者治疗期间突发急性左心力衰竭的危险因素，为临床工作提供合理的干预措施，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析2014年1月至2019年3月期间因肺部感染在我院急诊病房住院的200例患者的临床资料，其中男性患者112例，女性患者88例，年龄63～95岁，中位年龄76岁。纳入的所有患者均符合 《2015年中国急诊社区获得性肺炎临床实践指南》［2］中的相关诊断标准。急性心力衰竭患者符合 《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》［3］中的急性心力衰竭相关诊断标准。

1.2 方法

收集200例肺部感染患者的临床资料，对其在急诊住院治疗期间的病原学资料和并发急性左心力衰竭的相关因素资料，包括年龄、性别、高血压、糖尿病史、肾功能不全、补液量、心脏增大证据、心衰发作史或急性心肌梗死 （AMI）史、脑钠肽前体 （pro-BNP）水平、补液速度、联用抗生素等，采用单因素和多因素Logistic回归分析对肺部感染患者住院期间发生急性左心力衰竭的因素进行分析，并提出相关干预措施。

1.3 统计学分析

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析处理。计量资料以均数 ±标准差 （±s）表示，比较采用t检验；计数资料以百分比表示，比较采用χ2检验；多因素分析采用Logistics回归分析；P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 病原菌血培养阳性率

200例肺部感染患者中，血培养致病菌阳性61例，阳性率为30.5%。

2.2 61例病原菌血培养阳性的病原菌分布及构成比

61例病原菌血培养阳性患者培养出98株病原菌，其中革兰氏阳性菌31株，革兰氏阴性菌60株，其他菌和真菌7株。见表1。

表1 61例病原菌血培养阳性的病原菌分布及构成比

2.3 肺部感染患者发生急性左心力衰竭单因素分析

非心衰组患者年龄≥75岁、pro-BNP＞1 000 pg／mL、补液速度＞500 mL／h、高血压 （收缩压＞180 mm Hg）、有心衰发作史或AMI史比例显著高于心衰组，差异有统计学意义 （P＜0.05）。两组患者的性别、糖尿病史、心脏增大证据 （胸片、心彩超）、 肾功能不全 （Cr＞110 μmmol／L）、 联用抗生素、 补液量（1 500～2 000 mL）等指标比较，差异无统计学意义 （P＞0.05）。 见表 2。

表2 肺部感染患者发生急性左心力衰竭单因素分析 （例）

2.4 肺部感染患者发生急性左心力衰竭的多因素分析

自变量设置：年龄 （赋值：＞75岁 ＝1，≤75岁 ＝0），心衰发作史或AMI史 （赋值：有 ＝1，无 ＝0），高血压 （赋值：收缩压＞180 mm Hg＝1，≤180 mm Hg＝0），补液速度 （赋值： ＞500 mL／h＝ 1， ≤500 mL／h＝ 0）， pro-BNP水平 （赋值：＞1 000 pg／mL ＝ 1， ≤1 000 pg／mL ＝ 0）， 因变量设置 （赋值：发生急性左心衰 ＝1，无发生 ＝0），对上述因素进行多因素Logistic回归分析，结果显示年龄 （OR＝4.070）、补液速度（OR＝3.265）、高血压 （OR＝2.645）、心衰发作史或 AMI史（OR＝3.641）是肺部感染患者发生急性左心力衰竭的相关危险因素 （P＜0.05）。 见表 3。

3 讨论

近年来，我国已经逐渐步入老龄化社会，肺部感染是急诊科常见的疾病，而且留观住院患者通常以老年人居多，肺部感染可以是急性心力衰竭的危险因素［4］。急性心力衰竭是临床常见病与多发病，急性心肌坏死、心肌损伤、血流动力学障碍等均是诱发急性心力衰竭的重要因素［5］。急性左心力衰竭最早期的症状是呼吸困难、咳嗽、咳痰咯血，剧烈咳嗽和呼吸气短会减少肺活量，影响气体交换，使肺部压力明显增加，右心回流增加，从而加重患者的心脏容量负荷［6］。理论上来说，急性左心力衰竭患者毛细血管楔压升高会导致肺水肿，而肺水肿则会降低呼吸道纤毛运动功能，使肺和支气管内细菌聚集，容易导致菌群失调，会加重肺部感染发生率，但两者是否互为因果，相互促进病情恶化、发展，可能仍需要进一步的大数据论证。相关研究［7］表明，感染、贫血、肾功能不全、医源性因素、心律失常、未控制的高血压等因素都有可能成为导致慢性心力衰竭急性失代偿的诱因。

表3肺部感染患者发生急性左心衰的多因素Logistic回归分析

本研究结果显示，在急诊住院患者的血培养阳性致病菌以革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌为主，因此，在细菌及药敏检测结果报告前临床上经验性使用广谱抗生素药物治疗是符合抗生素降阶梯治疗原则的。在治疗肺部感染期间通过单因素分析显示，患者的年龄、pro-BNP水平、高血压、补液速度、心衰发作史或AMI史与急性心力衰竭发作有一定的关系。而进一步的Logistics回归分析显示，年龄、补液速度、高血压、心衰发作史或AMI史是肺部感染患者发生急性左心力衰竭的相关危险因素 （P＜0.05）。

本研究结果显示，年龄＞75岁的肺部感染患者更容易发生急性左心力衰竭 （OR＝4.070，P＝0.005）。王春喜等［8］的研究表明，老年人患肺炎多为重症，容易出现脱水、血氧、休克、心律失常、脓毒症、酸碱电解质紊乱等并发症，甚至多脏器功能衰竭，老年肺炎并发呼吸衰竭、心力衰竭及多脏器功能衰竭已经成为老年人死亡的重要原因。本研究结果显示，既往发生过心力衰竭或心肌梗死的患者在治疗肺部感染过程中发生急性左心力衰竭的可能性较大 （OR＝3.641，P＝0.002），主要是由于既往发生过心力衰竭或心肌梗死的患者心脏形态结构已经发生改变，在治疗的过程中容易因一些因素 （如情绪激动、用力过大等）而诱发心力衰竭。补液速度是临床上最容易发生变化的因素，患者注射部位变动、吊瓶位置高低、调整输液器失误等因素均会导致补液速度过快，从而诱发心力衰竭。本研究结果显示，补液速度＞500 mL／h的肺部感染患者更容易发生急性左心力衰竭 （OR＝3.265，P＝0.006）。血压控制不佳容易引发高血压急症，从而导致急性左心力衰竭。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》［3］指出，高血压是心力衰竭患者最常见、最重要的危险因素，长期有效控制血压可以使心力衰竭风险降低50%。本研究结果显示，高血压 （收缩压＞180 mm Hg）肺部感染患者发生急性左心力衰竭的几率较高 （OR＝2.645，P＝0.024）。根据 《中国高血压防治指南2010》［9］，控制患者的血压可预防或延缓心力衰竭的发生。相关研究［10］表明，pro-BNP能够预测新发心力衰竭的风险，故建议对心力衰竭高危人群使用脑钠肽进行筛查。本研究中，多因素Logistics回归分析未提示pro-BNP是肺部感染患者急性左心力衰竭发作的独立危险因素，可能与pro-BNP值的选择有一定的关系，且pro-BNP水平受患者年龄、肾功能等因素的影响较大，但对于高pro-BNP水平的肺部感染患者，仍然应该重视预防心力衰竭发作。

基于以上危险因素分析，应采取以下针对性预防措施：①对于年龄＞75岁肺部感染患者，特别是有心力衰竭或心肌梗死史的患者，要加强密切观察，予以口服药物调节心力衰竭的神经体液因素，避免用力大便、情绪激动等心力衰竭诱发因素。②对于高血压 （收缩压＞180 mm Hg）患者应积极给予降压处理。③要严格限制补液速度，多巡视，对陪护人做好床边交代。④对于高pro-BNP水平的患者应引起足够的重视，向患者家属交代病情潜在危险，必要时进行心彩超检查，以便对心功能进一步评估及处理。