超声引导下胸椎旁神经阻滞与竖脊肌平面阻滞在胸腔镜肺叶切除术中的镇痛效果观察

郭敏

（台山市人民医院 麻醉科，广东 台山529200）

肺叶切除术是临床常见的胸科术式，近年来胸腔镜在胸科手术中的应用显著减轻既往开胸手术对患者的损伤，但仍有部分患者术后会出现慢性疼痛综合征，严重影响其术后恢复［1-2］。为了解决这一问题，给予围手术期患者充分镇痛成为临床研究的重要课题。超声引导下胸椎旁神经阻滞 （TPVB）和竖脊肌平面阻滞 （ESPB）是临床常用的阻滞方式，在胸腔镜肺叶切除术中均取得良好的镇痛效果［3］。基于此，本研究比较TPVB与ESPB在胸腔镜肺叶切除术中的镇痛效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2018年1月至2019年10月我院行胸腔镜肺叶切除术的60例肺癌患者作为研究对象，采用随机数字法分为TPVB组和ESPB组，各30例。TPVB组中，男15例，女15例；年龄37～68岁，平均年龄 （55.12±8.29）岁；手术时间 121～210 min， 平均 （143.27±46.29）min。ESPB组中，男17例，女13例；年龄36～67岁，平均年龄 （54.90±9.29） 岁； 手术时间 120～212 min， 平均 （144.67±45.29）min。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义 （P＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准通过，所有患者均对本研究知情同意。

1.2 方法所有患者由同一手术小组进行手术，并由同一位资深医生进行主刀。术前常规禁食水8 h，无术前用药。进入手术室后常规监测患者的生命体征，给予静注咪达唑仑0.03 mg／kg、 舒芬太尼 0.4 μg／kg、 丙泊酚 1 ～ 2 mg／kg、 维库溴铵 0.15mg／kg进行麻醉诱导，气管插管，麻醉机行间歇正压通气，使用丙泊酚 4 ～ 10 mg·kg-1·h-1、 瑞芬太尼 0.1 ～ 0.2 μg·kg-1·min-1、七氟醚1%～2%进行麻醉维持，间断维库溴铵维持肌肉松弛。术后均给予自控镇痛。TPVB组患者麻醉诱导前给予超声引导下TPVB，具体操作方法如下：取健侧卧位，低头弓背，常规消毒铺巾后超声引导下行椎旁穿刺术，通常选择术侧第5胸椎棘突下缘旁开2.0～3.0 cm进行穿刺置管，超声下见胸椎旁一楔形低回声区域确定为穿刺部位，引导进针至椎旁间隙，回抽无血液和脑脊液，注入0.5%罗哌卡因20 mL。ESPB组患者麻醉诱导前给予超声引导下ESPB，具体操作方法如下：取健侧卧位，常规消毒铺巾，选择第5胸椎水平，后正中线旁开3.0 cm作为进针部位，在超声引导下进针至竖脊肌和横突纹之间注入0.5%罗哌卡因20 mL，见横突和竖脊肌分离。

1.3 观察指标比较两组患者在拔管时 （T1）、 术后12 h（T2）、术后24 h（T3）、术后48 h（T4）静息状态、咳嗽状态下的疼痛情况。采用VAS评分评估疼痛情况，即在一张纸上划一条均分为10等分的直线，0分为无疼痛，10分为疼痛无法忍受，让患者根据自己的情况进行标记。比较两组患者术后恶心、呕吐、肺部感染、皮肤瘙痒、肝肾损伤等不良反应的发生率。

1.4 统计学分析采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析处理，计量资料以均数 ±标准差 （±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率 （%）表示，比较采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时间点的镇痛效果比较T1静息状态和咳嗽状态下，两组的VAS评分比较无统计学差异 （P＞0.05）；T2、T3、T4静息状态和咳嗽状态下，TPVB组的VAS评分均明显低于ESPB组，差异具有统计学意义 （P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者不同时间点的镇痛效果比较 （±s，分）

表1 两组患者不同时间点的镇痛效果比较 （±s，分）

状态 时间点 TPVB组 （n＝30） ESPB 组 （n＝30） t P静息状态 T1 3.51±0.46 3.39±0.57 0.897 0.373 T2 4.21±1.31 5.02±1.27 2.432 0.018 T3 4.86±1.22 5.68±1.33 2.489 0.016 T4 3.21±0.55 3.71±0.51 3.651 0.001咳嗽状态 T1 5.46±1.21 5.61±1.37 0.450 0.655 T2 6.49±1.22 7.46±1.88 2.371 0.021 T3 6.81±1.09 7.94±1.08 4.034 0.000 T4 5.22±1.08 5.89±1.31 2.162 0.035

2.2 两组患者术后不良反应发生率比较TPVB组的不良反应发生率为10.00%，与ESPB组的16.67%比较无统计学差异 （P＞0.05）。 见表 2。

表2 两组患者术后不良反应发生率比较 ［n（%）］

3 讨论

由于胸部神经丰富，故胸部手术术后疼痛较为常见。虽然胸腔镜微创手术已经显著减少了对神经的损伤，但因为呼吸运动和咳嗽排痰等活动使胸廓保持在运动的状态下，持续对神经进行刺激，因此与其他部位手术相比，胸部的疼痛更为明显和持久［4］。同时，由于惧怕疼痛，患者不敢咳嗽排痰，也增加了术后肺炎等并发症的发生率。

TPVB和ESPB是临床常见的两种镇痛方法。TPVB是通过对胸椎旁间隙中的肋间神经进行阻滞以达到镇痛的效果［5-6］，椎旁间隙具有结构连续性的特点，在一点注射药物后会向上下的椎旁间隙扩散，进而对多个肋间神经起到镇痛的作用。相关临床研究［7］表明，TPVB镇痛效果与胸段硬膜外阻滞效果相当。ESPB是使药物通过竖脊肌平面进行纵向扩散的阻滞技术，使药物阻断脊神经的背侧支和腹侧支［8］。与 TPVB相比，ESPB具有材质简单、解剖位置容易识别、应用范围广、受影响因素小等优势。但在本研究中，TPVB对患者术后48 h内的镇痛效果优于ESPB，考虑可能与相同剂量的局麻药在椎旁间隙的扩散效果优于肌肉筋膜间隙相关。相互连通的椎旁间隙能够使药物更快地扩散，且损失更少，而肌肉筋膜间隙比较狭窄，从而阻碍了药物的扩散。本研究结果显示，在安全性方面，TPVB组的不良反应发生率为10.00%，与ESPB组的16.67%比较差异无统计学意义 （P＞0.05），表明TPVB与ESPB的安全性相当。

综上所述，超声引导下TPVB在胸腔镜肺叶切除术中的镇痛效果优于ESPB，而两种阻滞方式安全性相当。