侧卧位输尿管镜碎石术治疗上尿路结石相关技术因素的理论与临床研究

沈勇虎 洪景范 杨增士 卓红兵 叶 宁 张劲勍 周雁玲

1.广东省中山市小榄人民医院泌尿外科，广东中山 528415；2.广东省中山市小榄人民医院放射影像中心，广东中山 528415

侧卧位输尿管镜碎石术治疗输尿管上段结石及部分肾盂结石，解决了结石逃逸，提高了碎石成功率[1]。我科采取的侧卧位输尿管镜碎石术治疗上尿路结石，碎石成功率95%以上，手术时间短、费用相对较低、患者痛苦小、术后恢复时间短[2]。但是在该术式临床实践中，输尿管的生理弯曲、体位引起的输尿管弯曲及输尿管上段的迂曲等导致进镜困难，我们通过改变身体姿势而找到克服输尿管弯曲的最佳体位的相关技术来解决输尿管进镜困难的问题。为进一步从理论角度验证该相关技术的可行性和科学性，选取30例患者术后拍片，根据患侧双J管的走行调整患者的体位，从而指导术中患者侧卧体位的摆放。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年9月～2019年6月我院侧卧位输尿管镜碎石术治疗上尿路结石的患者术后拍片，共30例患者。所有患者在术后1个月来我科拔除双J管，与患者无障碍沟通后，均同意四种体位拍五种X线片，而后再拔除双J管，术前这30例患者均无脊椎及髋关节畸形及病变。

1.2 技术方法

（1）选取30例侧卧位输尿管镜碎石术治疗上尿路结石的术后患者，术中均留置患侧双J管（患侧双J管能够很好的反映患侧输尿管的走形）。（2）每位患者分别采取四种体位进行拍五种X线片：健侧卧位躯干及下肢伸直（得出体位的矢状面及冠状面影像）；健侧卧位屈髋90°（得出体位的矢状面影像）；健侧卧位尽量弓背弓腰屈髋（得出体位的矢状面影像）；健侧卧位利用腰桥尽量使患侧腰部抬高（得出体位的冠状面影像）。

（1）根据矢状面腰骶椎体中点连线与双J管输尿管走形线的相关性变化，设置矢状面三种模式：第一种侧卧位模式（模拟骶髂关节以下与以上输尿管的弯曲度），应用影像阅片自动量角系统，来测定输尿管远段起点弯曲度上角和下角，即经D点（骶髂关节前方与双J管的交点）引与平直身体矢状面的平行线与经D点沿双J管上下方向引直线形成的夹角，见图1。第二种侧卧位模式（模拟骶髂关节以下输尿管曲度与屈髋的变化关系），应用影像阅片自动量角系统，来测定输尿管远段弯曲度角，定位D点（骶髂关节前方与双J管的交点）以下三点而确定量角范围：D点近端点，顶点（D点至双J管远端整圆起点的远段1/3处起点），远端点（双J管远端整圆起点），见图2～4。第三种侧卧位模式（模拟弓腰弓背与输尿管上段平移变化的关系），应用影像阅片自动长度测量系统，测定双J管近端整圆起点与相应椎体矢状面中线的距离（矢状面），即双J管近端与椎体距离（矢状面），见图5、6。

图1 侧卧平直位的X线片

图2

图3

图4

图2、3、4为侧卧平直位、屈髋90°、尽量弓腰弓背矢状面的X线片

图5

图6

（2）根据冠状面腰骶椎体中点连线与双J管输尿管走形的相关性变化，设置冠状冠状面模式（模拟侧卧平直位与腰桥尽量使患侧腰部抬高的关系）：应用影像阅片自动长度测量系统，测定双J管近端整圆起点与相应椎体冠状面中线的距离（冠状面），即双J管近端与椎体中线的距离（冠状面），见图7、8。

图7

图8

1.3 检测方法及观察指标

应用电脑配备的华海Pacs影像阅片功能的角度及长度自动测量系统，观察D点（骶髂关节前方与双J管的交点）以上的夹角与D点以下的夹角的大小；患者侧卧平直位、屈髋90°与尽量弓腰弓背输尿管远段弯曲度角角度变化的大小；侧卧位屈髋90°与尽量弓腰弓背双J管近端整圆起点与相应椎体矢状面中线的距离大小；平卧位与腰椎尽量凸向患侧位的双J管近端整圆起点与相应椎体冠状面中线的距离的大小。

1.4 统计学方法

所有统计学资料均采用SPSS15.0专业统计学软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验，三个指标之间的比较采用随机区组设计方差分析，两两比较采用Bonferroni法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者输尿管远段起点弯曲度上角与输尿管远段起点弯曲度下角角度变化比较

输尿管远段起点弯曲度上角与输尿管远段起点弯曲度下角的大小差异有统计学意义（P＜0.05），输尿管远段起点弯曲度下角大于输尿管远段起点弯曲度上角，见表1。

对应模型的统计学结果而得出临床的结论，以骶髂关节前方与双J管的交点为D点，D点下方双J弯曲度大，D点上方双J管弯曲度相对小，从而得出骶髂关节下方的输尿管弯曲较骶髂关节上方输尿管弯曲为明显。

2.2 患者的侧卧平直位、屈髋90°与尽量弓腰弓背输尿管远段弯曲度角角度变化比较

患者侧卧平直位、屈髋90°与尽量弓腰弓背输尿管远段弯曲度角角度变化的比较，差异均有统计学意义（P＜0.001）；平直位的输尿管远段弯曲度夹角大于屈髋90°输尿管远段弯曲度夹角，屈髋90°输尿管远段弯曲度夹角大于尽量弓腰弓背输尿管远段弯曲度夹角，见表2。

表1 两组患者的输尿管远段起点弯曲度上角与下角角度的比较（± s）

表1 两组患者的输尿管远段起点弯曲度上角与下角角度的比较（± s）

?

表2 患者侧卧平直位、屈髋90°与尽量弓腰弓背输尿管远段弯曲度角角度变化比较（± s）

表2 患者侧卧平直位、屈髋90°与尽量弓腰弓背输尿管远段弯曲度角角度变化比较（± s）

注：与平直位（矢）比较差异有统计学意义（aP＜0.001）；与屈髋90°（矢）比较差异有统计学意义（bP＜0.001）；与尽量弓腰弓背（矢）比较差异有统计学意义（cP＜0.001）

?

对应模型的统计学结果而得出临床的结论，骶髂关节以下的输尿管弯曲度大，采取合适屈髋体位，使输尿管下段曲度趋向平直，有助于操作时输尿管进镜。

2.3 患者的侧卧位屈髋90°与尽量弓腰弓背双J管近端整圆起点与相应椎体矢状面中线的距离（矢状面）比较

侧卧位屈髋90°与尽量弓腰弓背双J管近端整圆起点与相应椎体矢状面中线的距离（矢状面）水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；尽量弓腰弓背双J管上段与椎体中线的距离（矢）大于侧卧位屈髋90°双J管上段与椎体中线的距离（矢），见表3。

对应模型的统计学结果而得出临床的结论，弓腰弓背影响输尿管上段的平移程度，即弓腰弓背或伸展患侧腰背有助于克服输尿管迂曲。

2.4 平卧位与腰椎尽量凸向患侧位双J管上段与椎体中线的平直距离比较

患者平卧位与腰椎尽量凸向患侧位的双J管近端整圆起点与相应椎体冠状面中线的距离（冠状面）水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表3 患者的侧卧位屈髋90°与尽量弓腰弓背双J管上段与椎体中线的距离比较（± s）

表3 患者的侧卧位屈髋90°与尽量弓腰弓背双J管上段与椎体中线的距离比较（± s）

?

对应模型的统计学结果而得出临床的结论，健侧卧位利用腰桥尽量使患侧腰部抬高，从而相对抬高患肾使输尿管上段在冠状面趋向平直，但其变化距离小，差异无统计学意义。

表4 平卧位与腰椎尽量凸向患侧位双J管上段与椎体中线的平直距离比较（± s）

?

3 讨论

根据四种体位五种X线片，分析在矢状面下腰骶曲度与双J管走形的相关性变化，即矢状面腰骶关节点下方的弯曲度对进镜操作影响大，采取合适屈髋体位，使输尿管下段曲度趋向平直，有助于操作时输尿管进镜；弓腰弓背影响矢状面输尿管上段的平移程度、弓腰弓背及伸展患侧有助于克服矢状面输尿管迂曲。但在冠状面下相对抬高患肾使输尿管上段趋向平直，差异无统计学意义。

对应以上的临床结论，我科采取了自行设计的侧卧体位下输尿管镜治疗输尿管上尿路结石，获得了较好的碎石效果[3]。该术式体位的特点，取健侧卧位（体位大致形同截石位向健侧转体90°）：（1）利用腿架使患侧下肢髋关节外展20°～30°，屈髋80°～90°，屈膝30°～45°；（2）为使健侧的髋关节可以外展，要将患者的髋关节置于手术台的背板和腿板的结合部，并使腿板向下倾斜30°～45°，健侧髋关节及腰部下面放置8～10cm厚的软垫，略升起腰桥[4]；（3）健侧下肢髋关节外展20°～30°，屈髋60°～80°，屈膝100°～110°，若健侧小腿屈曲靠紧大腿，可能因手术时间长压迫腘窝动静脉而导致相应并发症[5]；（4）注意保持腰、背伸直基准位，在术中根据输尿管迂曲方向，采取弓腰弓背或伸展位有助于克服矢状面输尿管迂曲[6]。

侧卧位输尿管镜治疗输尿管上尿路结石其原理特点：常规截石位时肾盂开口相对高位，而在侧卧位时肾盂开口相对最低位[7]，URL时结石可以在碎石撞击、灌注水涡流冲击[8]等作用下移动并进入肾盏深处，脱离输尿管镜的视野范围；但在侧卧位URL时，结石也会因上述因素的影响而出现跳动或游走，由于在重力作用下结石会自动回落肾盂开口处，不会脱离输尿管镜的视野范围[9]。研究发现，侧卧位不影响患者的通气过程，患者对体位耐受性较高，不影响麻醉管理过程[10]，可作为经皮肾镜碎石的体位[11]，也可做为双镜联合手术治疗上尿路结石较好的体位[12]。侧卧体位下可以同时进行输尿管镜及经皮肾镜，不必更换体位，可同时而不分先后进行经皮肾镜及输尿管镜手术，显著提高手术的效率及成功率[13]。新研制的结石封堵装置在激光碎石术中预防输尿管上段结石反跳、逃逸有一定作用，但价格偏贵[14]，不及侧卧位肾盂自然低位防止结石逃逸[15]。

通过置管患者模拟手术身体姿势拍片，找到输尿管弯曲与身体姿势之间在矢状面和冠状面上的关系，研究弓背、弓腰、髋关节角度对输尿管矢状面弯曲度的影响和在冠状面下相对抬高患肾使输尿管上段趋向平直，为手术提供克服输尿管弯曲的最佳体位，从而解决侧卧位输尿管镜进镜困难的问题。经过该术式相关技术因素的理论的研究，更好的阐明了该项技术的科学性、有效性，指导泌尿外科医生更好、更快的掌握这项手术操作。