MSCT增强扫描在原发性肝癌TACE治疗前的价值研究

张涵旭,牛玉军

（锦州医科大学附属第一医院 放射科，辽宁 锦州 121000）

原发性肝癌（primary hepatocellular carcinoma,PHC）是临床最常见的恶性肿瘤之一［1］，早期临床症状及体征不明显，多数患者至中晚期才就诊，失去了根治性手术的机会。目前，临床公认治疗中晚期肝癌的主要方法是经导管肝动脉化疗栓塞术（transcatheter hepatic arterial chemoembolization,TACE）［2］，迅速精准地找到肿瘤供血动脉并行化疗栓塞是TACE 治疗的关键［3］。而肝脏血管的解剖复杂且血管变异较多，因此在术前充分了解肝脏血管解剖以及肿瘤与周围血管的关系具有十分重要的临床意义［4］。本研究对 60 例 PHC 患者 TACE 术前行多层螺旋CT（multi-slice spiral CT,MSCT）增强扫描，从而观察肝动脉的解剖及肝癌的血供情况情况，并与TACE 术中数字减影血管造影（digital subtraction angiographiy,DSA）结果进行比较，研究MSCT 增强扫描在TACE 治疗前的应用价值。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

收集2017 年6 月至2019 年 6 月在锦州医科大学附属第一医院首次行TACE 治疗前的原发性肝癌患者60 例的资料。其中包括男53 例，女7 例；年龄35～82 岁，平均（56.75±10.76）岁；诊断标准符合中华人民共和国卫生部制定的原发性肝癌诊疗规范（2017 年版），均先行MSCT 增强检查。本研究的实验方案符合伦理学规范，研究病例患者均对本研究知情同意并签署知情同意书，且本院医学伦理委员会已对该研究审批通过。

1.2 方法

1.2.1 MSCT 增强扫描 采用Philips Briliance 的256 层iCT（极速CT）扫描仪，先行全腹容积平扫，再行多期增强容积扫描，使用双筒高压注射器经前臂静脉采用肘静脉团住法注入碘海醇，剂量75～80 mL，流率3.5 mL/s，分别于注入造影剂20～25 s、60～70 s、100～120 s 后行动脉期、门脉期及平衡期扫描。以1.0 mm 层厚重建图像后发送到MXV Philips 工作站，行多平面重组（multi-planar reconstruction, MPR）、容积再现技术（volume rendering,VR）及最大强度投影（maximum intensity projection,MIP）及处理，并进行合理调节，使肝动脉及其血管分支充分显示。

1.2.2 DSA 造影检查及TACE 术 患者平仰卧位，右腹股沟区常规消毒、铺巾，局麻下采用Seldinger法经股动脉穿刺插管，送端5F 动脉鞘及RH 导管插入腹腔动脉及肠系膜上动脉行DSA 造影，了解肿瘤位置、大小及其供血动脉的走行、管径和有无解剖变异，根据结果将导管进一步插至肝总动脉再次造影，最后将导管尽可能插入靶动脉内行TACE，如预计有插管困难者加同轴微导管插管进行。

1.2.3 图像分析 由两名副主任医师以上职称专家分别分析患者TACE术前CT 资料，并对TACE术中的DSA 影像及MSCT 增强图像进行独立分析，记录肝动脉的走行及肿块血供情况。如结果不一致，则另请第三名专家分析协商确定最终结果。

1.3 统计学方法

应用SPSS 22.0 软件进行统计学分析，计数资料以百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MSCT增强及后处理技术对肝动脉及肝癌血供情况的显示

本组肝癌患者经MSCT 增强及后处理技术后，60 例患者均可清晰显示肝动脉、肠系膜上动脉、腹腔动脉及肿瘤的供血动脉，其中8 例患者存在肝动脉变异（图1、2），均经DSA 证实，符合率为100%，见表1。60 例患者中6 例肿瘤具有肝外供血，均经DSA 造影证实，符合率 100%，见表2。

图1 TACE 术前MSCT 增强检查VR 示肝总动脉起自腹主动脉

图2 TACE 术前MSCT 增强检查VR 示代替肝右动脉起自肠系膜上动脉

表1 肝动脉变异情况

表2 肝癌肝外供血情况

2.2 VR、MIP对肝动脉分支的显示

按照 Tanikake 肝动脉分级标准［5］，1 级肝动脉为肝固有动脉主干，2 级肝动脉为肝动脉左右支，肝动脉主要分支的下一级分支为3 级肝动脉，细小分支为4 级肝动脉。VR、MIP 在1、2 级肝动脉的显示上差异无统计学意义（P＞0.05），而在3、4 级肝动脉的显示上，VR 及MIP 的差异有统计学意义（P＜0.05），且MIP 明显优于VR。见图3、表3。

表3 肝动脉分支显示情况 ［例（%）］

图3 原发性肝癌患者治疗前的VR 及MIP 图像

3 讨论

3.1 MSCT增强对肝动脉变异及肝癌肝外供血动脉的显示

快速精准找到肿瘤的供血动脉并进行栓塞是TACE 手术的关键所在，为了避免临床漏诊、误诊，提高手术疗效，术前熟知肝动脉的变异及肿块血供情况尤为重要［6］。MSCT 增强及后处理重组的合理应用可更加直观全面的显示腹部血管及肿瘤的供血动脉。本研究肝动脉解剖变异发生率为13.33%（8/60），与文献相近［7］；肝外动脉供血发现率为10.00%，巨块型多见，弥漫型次之，有右隔动脉、肠系膜上动脉，胃十二肠动脉。肝外供血的发生与肿瘤生长部位有关，右隔动脉及胃十二指肠动脉可为肝右叶近隔顶肿块供血；肠系膜上动脉和右肾上腺动脉可为肝右下叶肿块供血；胸廓内动脉可为肝左叶向上生长肿块供血，而肿块向下生长可获得网膜动脉、胃右动脉供血，侵犯脾脏则可获得脾动脉分支供血。亦有研究表明，肝癌的肝外供血与TACE 的治疗次数及肿瘤是否有包膜形成有关［8］。MSCT 增强及后处理重组能清晰显示肝动脉变异及肝癌供血，术前全面了解，为超选择性插管提供更准确的信息，提高插管的成功率，明显改善TACE 的可重复性及可耐受性，提高治疗效果。

3.2 MPR、VR、MIP对血管的显示

MSCT 增强检查常用的血管后处理技术MPR、VR、MIP 在显示血管方面各有优缺点［9］。MPR 无需重复扫描即能产生任意断面的图像，可逐层观察血管，在展示血管的解剖结构、肿瘤与邻近组织结构的关系有明显优势，但缺乏空间立体感。VR 立体感强，对血管的起源及走形有良好的显示，通过旋转，可从观察者满意的角度观察血管［10］，VR 还能通过添加椎体作为标记物，从而在TACE 中起定位作用，可以预先评估、指导插管，但对时间控制及造影剂浓度要求较高，否则图像质量将难以保证。MIP 在显示细小分支血管方面有明显优势，不受组织重叠的影响，可看到肿瘤的位置，从而更直观地显示肿瘤的血供情况，但在显示血管的走行方面不如前二者。本研究采用三者重建相结合的方式，弥补彼此的不足，从而更好地展现了肝动脉的走行及肿瘤的血供情况。

3.3 MSCT增强检查及后处理技术在TACE术前的价值

近年来，C 臂CT（cone beam CT,CBCT）的应用在临床中开始流行，据HIGASHIHARA 等［11］的研究，在显示肝癌的血供方面，CBCT 与MSCT 差异无统计学意义，而研究表明，应用CBCT 时，约10% 患者受呼吸运动、心脏搏动的影响较大，图像质量难以保证，影响观察［12］。CT-DSA 一体机由于设备昂贵，临床上很难广泛应用。TACE 术中，CBCT 和CT-DSA 一体机均需再次扫描，增加了患者及医护人员的辐射剂量，而MSCT 扫描时间短，且可在原始横断图像上行后处理重建，对患者的经济和身体负担明显减小。因此，MSCT 增强检查及后处理技术相对最经济、实用。

综上所述，在TACE 术前，MSCT 增强扫描及相应后处理技术的适宜应用，既协助疾病的诊断，又能清楚肝动脉的起源和走行及肝癌的血供情况。从而使手术难度及风险系数减低，手术时间缩短，患者及医生的受辐射剂量减少，在TACE 术前有较高的指导作用。