七氟醚和丙泊酚对全身麻醉患者手术应激反应作用及血流动力学影响的Meta分析

沈园园,蒋铭,王军,颜朋朋,陈甜甜,李杏瑞

（河南省洛阳市第一中医院 麻醉科，河南 洛阳 471000）

七氟醚和丙泊酚因其具有高效、迅速及安全等诸多优点，现已逐渐被临床麻醉广泛应用。丙泊酚是一种短效静脉麻醉药，体内药理作用起效迅速，机体代谢速度快，能够在较短的时间内消除并恢复，不过镇痛效果不理想。七氟醚是一种依靠吸入方法给药产生麻醉效果的药物，具有血气分配系数低，诱导快、苏醒快、可控性好，循环抑制轻的特点，较少的刺激性使其可以作为较理想的吸入诱导用药［1-2］。丙泊酚和七氟醚是近来应用比较普遍的麻醉药，但因二者的麻醉方式有差异，因而二者的麻醉作用效果存在争议［3］。

在外科手术中手术创伤和气管插管可以引起强烈的应激反应，表现为心率加快、血压升高等心血管及以血浆皮质醇为主的神经内分泌反应［4-5］。手术给患者造成的应激反应会对疾病的转归和预后情况产生不同程度的影响，若应激反应过于强烈，将损害患者的身体机能［6］。因此手术过程中麻醉方式和药物的选择极其重要，以利于减少麻醉引起的应激反应并维持稳定的血流动力学。其中血糖及血浆皮质醇是反映机体应激反应较为敏感的指标，在临床判断应激反应强度中发挥着重要的指导作用［7］。而临床上血流动力学指标采用最多且最为简单和直观的研究指标是血压，主要是收缩压和舒张压［8］。近些年有关使用丙泊酚和七氟醚麻醉引起的血流动力学变化和应激反应情况的研究报道越来越多，但目前关于两者的优劣比较的综合分析仍然缺乏。本文以2018 年12 月前国内外报道的相关随机对照试验为研究对象，对患者的心率、血糖、皮质醇、血压等相关指标进行比较分析，比较这两种麻醉药物在手术中对人体应激反应和血流动力学的影响，进而可以为临床上麻醉剂的选择提供一定参考。

1 资料与方法

1.1 纳入标准和结局指标

1.1.1 纳入标准 ①研究设计：随机对照试验（randomized controlled trial,RCT）；②研究对象：手术患者；③干预措施：试验组采用七氟醚维持麻醉，对照组采用丙泊酚维持麻醉。

1.1.2 测量指标 手术中插管2 min 及手术结束时的血糖（glucose, GLU）、血浆皮质醇（cortisol,COR）浓度，以及心率（heart rate, HR）、收缩压（systolic blood pressure, SBP）、舒张压 （diastolic blood pressure, DBP）和血氧饱和度（percutaneous oxygen saturation,SpO2）变化。

1.2 检索策略

电 子 检 索 PubMed、 Cochrane 图 书 馆 、EMBASE、中国生物医学文献数据库（China Biology Medicine disc, CBMdisc）、清华同方数据库（CNKI）、万方数据库 （Wanfang Data） 和维普（VIP）中文期刊数据库，文献检索的起止时间是从建库至2018 年12 月。英文检索词为sevoflurane、propofol、 general anesthesia、 stress response、hemodynamic changes、 randomized controlled trial 等；中文检索词包括：七氟醚/七氟烷、丙泊酚/异丙酚、全身麻醉、应激反应、血流动力学变化、皮质醇、随机对照试验等。另外，查阅已纳入文献的参考文献，以获取以上检索未发现的相关信息。

1.3 资料提取与质量评价

1.3.1 资料提取 文献的筛选、文献质量的评价和资料的提取由2 名研究者分别独立进行，针对不同的意见选用讨论的方式或者征求作者意见的方式进行解决。对通过查阅文献或者与作者联系仍无法获取完整资料的临床试验研究进行剔除。统一设计资料提取的相关表格：①一般资料包括原始文献编号和来源、研究标题、发表时间及作者信息；②研究特征包括设计类型、干预措施和对照、研究对象特征及偏倚风险的评价；③测量指标包括手术中插管2 min 及手术结束时的血糖、血浆皮质醇浓度，以及心率、收缩压、舒张压和血氧饱和度变化。

1.3.2 文献质量评价 通过Cochrane 评价手册5.1.0 提供的随机对照试验质量的评价标准对文献质量进行评价。评价的主要标准包括：①设计试验的方法（随机分配的方法，分配方案是否隐藏，采用盲法评价疗效的情况）；②对退出及失访发生情况的描述且使用意向治疗分析的方法；③基线资料是否具有可比性。将文献的研究质量从高到低分为ABC 三级，若符合所有的质量评价标准，则文献的偏倚性很小，为A 级；如果其中一条或多条评价标准为部分满足，对应中等程度的偏倚性，为B 级；如果其中一条或多条标准完全不满足，则存在的偏倚性最大，为C 级。

1.4 统计学方法

Meta 分析使用 RevMan 5.2（Cochrane 系统评价软件）进行。本文所有计量资料均采用均数差（mean difference, MD） 和 它 的 95% 可 信 区 间（confidence interval,CI）进行表示。Meta 分析前首先通过卡方检验和统计量对所有纳入的研究分别进行异质性检验和定量分析，若P＞0.05 且I2＜50%，则证明不同研究间统计学异质性不明显，Meta 分析时使用固定效应模型；若I2＞50%，则对异质性来源进行分析，如果存在方法学或者临床异质性，则进一步进行亚组或敏感性分析，从而最大限度地消除异质性，如果异质性来源无法找到，则Meta 分析时谨慎使用随机效应模型；若异质性非常大，那么仅采用分析描述。

2 结果

2.1 文献检索结果

初检后共获得相关文献685 篇，去除重复文献和非随机对照试验，并通过分析阅读全文，排除不符合纳入标准的文献，最后共收集12 篇符合标准的相关文献［9-20］。不同研究中，用于麻醉诱导的七氟醚浓度及丙泊酚剂量有所不同，且麻醉维持的方法也不尽相同。每项研究均对七氟醚组与丙泊酚组的基线结果进行了比较，结果显示无统计学意义差异。

2.2 纳入研究的质量评价及基本情况

最终纳入的12 篇文献的RCT 中共包含患者948 例，所有研究中对照组为丙泊酚或者丙泊酚与瑞芬太尼合用，并报告了试验过程中人数退出及原因，获得了完整性数据。纳入的文献中有2 篇具体描述了随机分配方法［12,16］，1 篇研究采用了双盲法［19］。两组基线情况在选取的12 篇研究中均明确指出具有可比性。ITT 分析（意向性治疗）在所有试验中均未被提到。分析12 篇被纳入的文献研究质量等级，其中 5 篇为 B 级［10-12,15,19］，其余 7 篇为C 级［9,13-14,16-18,20］。各纳入文献的基本情况见表1，质量评价见表2。

表1 纳入研究基本情况

表2 纳入研究的方法学质量评价

2.3 Meta分析结果

2.3.1 对术中血糖的影响 共有 8 项研究［9-13，15，18，20］比较了术中的血糖水平。对8 项研究进行Meta 分析，各研究间存在异质性（P=0.000,I2=74%），在排除临床异质性后，采用随机效应模型进行合并，显示丙泊酚与七氟醚在对术中患者血糖影响方面差异无统计学意义［MD=-0.08,95%CI(-0.20～0.04),P=0.190］，见图1。

2.3.2 对术中血浆皮质醇的影响 共有6 项研究［9-13，18］比较了术中的皮质醇水平。对6 项研究进行Meta 分析，各研究间无异质性（P=0.270,I2=21%），采用固定效应模型进行分析，显示丙泊酚组皮质醇水平显著高于七氟醚组，因此丙泊酚对术中皮质醇的影响较七氟醚显著，两组比较差异有统计学意义［MD=-36.93,95%CI(-37.96～-35.89),P＜0.00001］，见图2。

2.3.3 对术中心率的影响 共有 9 项研究［9-14，17，19-20］比较了术中的心率。对9 项研究进行Meta 分析，各研究间存在异质性（P=0.001,I2=69%），在排除临床异质性后，采用随机效应模型进行合并，显示丙泊酚对术中心率的影响与七氟醚组相比两组之间差异无统计学意义［MD=-0.17,95%CI(-4.22～3.88),P=0.940］，见图3。

图1 七氟醚与丙泊酚对术中患者血糖的影响

图2 七氟醚与丙泊酚对术中患者血浆皮质醇的影响

图3 七氟醚与丙泊酚对术中患者心率的影响

2.3.4 对术中收缩压的影响 共有7 项研究［9-14，17］比较了术中的收缩压。对7 项研究进行Meta 分析，各研究间无异质性（P=0.610,I2=0%），采用固定效应模型进行分析，显示丙泊酚组收缩压显著低于七氟醚组，因此丙泊酚对术中收缩压的影响较七氟醚更强，两组比较差异有统计学意义［MD=5.54,95%CI(3.32～7.76),P＜0.00001］，见图4。

图4 七氟醚与丙泊酚对术中患者收缩压的影响

2.3.5 对术中舒张压的影响 共有 5 项研究［9-11，14，17］比较了术中的舒张压。对5 项研究进行Meta 分析，各研究间无异质性（P=0.450,I2=0%），采用固定效应模型进行分析，显示丙泊酚组舒张压显著低于七氟醚组，因此丙泊酚对术中舒张压的影响较七氟醚更强，两组比较差异有统计学意义［MD=5.13,95%CI(2.87～7.38),P＜0.00001］，见图5。

图5 七氟醚与丙泊酚对术中患者舒张压的影响

2.3.6 对术中血氧饱和度的影响 共有6 项研究［9-11，17-18，20］比较了术中的血氧饱和度。对 6 项研究进行Meta 分析，各研究间有异质性（P＜0.00001,I2=99%），在排除临床异质性后，采用随机效应模型进行合并，显示丙泊酚对术中血氧饱和度的影响与七氟醚相比两组之间差异无统计学意义［MD＝-0.05,95%CI(-0.33～0.23),P=0.700］，见图6。

图6 七氟醚与丙泊酚对术中患者血氧饱和度的影响

2.3.7 对术后血糖的影响 共有7 项研究［9-13，15-16］比较了术后的血糖水平。对7 项研究进行Meta 分析，各研究间存在异质性（P＜0.00001,I2=85%），在排除临床异质性后，采用随机效应模型进行合并，因为两组血糖水平较手术前均增高，Meta 分析结果显示，丙泊酚组血糖水平显著高于七氟醚组，因此丙泊酚对术后血糖的影响较七氟醚更强，两组比较差异有统计学意义［MD=-0.67,95%CI(-0.87～0.47),P＜0.00001］，见图7。

2.3.8 对术后血浆皮质醇的影响 共有8 项研究［9-16］比较了术后的皮质醇水平。对8 项研究进行Meta分析，各研究间存在异质性（P＜0.00001,I2=99%），在排除临床异质性后，采用随机效应模型进行合并，显示丙泊酚组皮质醇水平显著高于七氟醚组，因此丙泊酚对术中皮质醇的影响较七氟醚显著，两组比较差异有统计学意义［MD=-163.08,95%CI(-217.18～-108.98),P＜0.00001］，见图8。

2.3.9 对术后心率的影响 共有 8 项研究［9-14，16，19］比较了术后的心率。对8 项研究进行Meta 分析，各研究间存在异质性（P＜0.0001,I2=77%），在排除临床异质性后，采用随机效应模型进行合并，显示丙泊酚对术后心率的影响与七氟醚组相比两组之间差异无统计学意义［MD=-2.10,95%CI(-5.30～1.11),P=0.200］，见图9。

图7 七氟醚与丙泊酚对术后患者血糖的影响

图8 七氟醚与丙泊酚对术后患者血浆皮质醇的影响

2.3.10 对术后收缩压的影响 共有6 项研究［9-14］比较了术后的收缩压。对6 项研究进行Meta 分析，各研究间有轻微异质性（P=0.030,I2=60%），采用随机效应模型进行分析，显示丙泊酚对术后收缩压的影响与七氟醚相比两组之间差异无统计学意义 ［MD=2.73, 95%CI(-0.55～6.02),P=0.100］，见图10。

2.3.11 对术后舒张压的影响 共有4 项研究［9-11，14］比较了术后的舒张压。对4 项研究进行Meta 分析，各研究间无异质性（P=0.660,I2=0%），采用固定效应模型进行分析，显示丙泊酚对舒张压的影响与七氟醚相比两组之间差异无统计学意义［MD=1.18,95%CI(-0.87～3.22),P=0.260］，见图11。

2.3.12 对术后血氧饱和度的影响 共有4 项研究［9-11，16］比较了术后的血氧饱和度。对8 项研究进行Meta 分析，各研究间有异质性（P＜0.00001,I2=93%），采用随机效应模型进行分析，显示丙泊酚对血氧饱和度的影响与七氟醚相比两组之间差异无统计学意义［MD=-0.04,95%CI(-0.13～0.05),P=0.380］，见图12。

图10 七氟醚与丙泊酚对术后患者收缩压的影响

图11 七氟醚与丙泊酚对术后患者舒张压的影响

图12 七氟醚与丙泊酚对术后患者血氧饱和度的影响

3 讨论

在全身麻醉诱导期间，吸入麻醉诱导和静脉麻醉诱导之争由来已久，其中最具代表性的就是七氟醚与丙泊酚之间的争论。在对这两个常用麻醉药进行选择时，部分麻醉师仅凭客观条件、患者意愿或者个人偏好选用，并未对两种麻醉的差异进行全面了解［21］。在麻醉时七氟醚表现出平稳迅速的诱导能力，且具有维持平稳和易调控的麻醉深度等优点，同时可降低机体的自主神经紧张度，随着麻醉加深，使迷走神经及交感神经张力呈进行性下降；其中较明显地抑制交感神经和异常应激，进而增加病人手术安全性；但七氟醚因具异味而易对手术室环境造成污染，因此部分麻醉医生和患者不太愿意使用这种麻醉剂［22-23］。丙泊酚具有舒适迅速的诱导和复苏优点，且安全高效、体内无残留，在静脉全身麻醉诱导中被广泛应用，但该麻醉剂在使用时具有注射痛，且具有明显的呼吸循环抑制作用［24］。因此，在选用两种麻醉药时需要综合多方面因素考虑。

在外科手术中手术创伤和气管插管可以引起强烈的应激反应，手术、麻醉等刺激引起的应激反应主要表现为垂体-肾上腺皮质分泌增多及交感神经兴奋，致使皮质醇等水平升高，心率加快，血压、血糖等增高［25-26］。机体受到刺激时，产生的主要激素为血浆皮质醇和血糖皮质醇，因此机体的应激反应可通过皮质醇水平来反映［27］。七氟醚可抑制机体副交感神经的兴奋性，能有效减轻机体的应激反应；且七氟醚是通过吸入给药，具有较好的镇痛效果，另外，机体对七氟醚具有剂量依赖性，可通过剂量控制麻醉深度［21，28-30］。心血管系统中，血液在其中流动所产生的力学即为血流动力学，主要可以采用血流量、血压、血流阻力以及各个指标间相关性，对流体力学进行研究，临床上采用最多且最为简单和直观的研究指标是血压，主要是收缩压和舒张压［8，31-33］。血流动力学监测常规指标HR、SBP、DBP、SpO2是衡量血流动力学的重要指标，能较为全面地反映在麻醉诱导期间患者血流动力学的变化情况［34-35］。七氟醚可通过作用于血管内皮，改善血管内皮功能，加快血管内皮舒张，从而促进血液循环，缓解血流动力学的变化［36］。

有关丙泊酚或七氟醚麻醉影响应激反应和血流动力学的国内外研究虽不少，但综合系统回顾分析仍缺乏，单个研究结果比较片面，因此本文挑选了合适的12 项研究［9-20］，并系统性地回顾分析了所有结果。在本Meta 分析中，通过比较丙泊酚和七氟醚对患者应激反应和血流动力学的影响，发现七氟醚及丙泊酚用于手术麻醉时，都可以对患者应激反应和血流动力学产生影响。丙泊酚组和七氟醚组相比，在应激反应中两者对术中的血糖影响无显著差别，丙泊酚组对术后患者血糖以及对术中和术后皮质醇的影响均较大，两组间比较有显著差别。在血流动力学方面，两者对术中和术后的心率、SpO2影响均无显著差别，丙泊酚组对术中SBP、DBP 的影响较大，两组比较有显著差别；两组术后SBP、DBP 的影响也无显著差别。通过Meta 分析，可发现总体上丙泊酚对术中和术后的应激反应和血流动力学的影响较七氟醚显著。综上所述，七氟醚及丙泊酚用于患者手术麻醉时，七氟醚对血流动力学影响较小，并且可以更好地抑制麻醉过程引起的应激反应，为手术过程提供一个更加平稳的麻醉维持。虽然纳入的均为随机对照实验，但由于12 个RCT［9-20］质量不均一，因此本研究仍存在一定的局限性。首先部分研究无随机方法的描述，且不清楚分配隐藏情况，同时仅知道1 个研究采用双盲，其他则未知，因此可能导致结果测量和实施度偏倚，进而影响结果论证强度。其次，受试者年龄段人群不同，因此可能导致差异程度的应激反应。再者，不同研究虽然试验组和对照组分别为七氟醚和丙泊酚，但药物所选用的浓度剂量、测量仪器误差和辅助用药不完全相同，从而可能导致结果具有一定的临床异质性。并且以中文和英文为检索语种，也可导致信息漏检，造成结果偏差。同时纳入研究的文献质量偏低，可能会使Meta 分析结果的真实性和可靠性受到影响，造成某些程度的偏倚。因此仍然需要更多高质量且设计严谨的试验来验证本文的结论。