系统化管理联合抗阻力训练对乳腺癌术后患者上肢淋巴水肿的影响▲

王秀丽 王秀芝 王 玲

(1 北京大学深圳医院乳甲外科，广东省深圳市 518000，电子邮箱：wangxiuljlkg@163.com；2 香港大学深圳医院乳甲外科，广东省深圳市 518000)

上肢淋巴水肿是乳腺癌术后患者常见的并发症之一，是因淋巴循环障碍，淋巴液滞留于组织间隙而导致的肩关节活动受限、疼痛、麻木及肢体乏力等症状，发生率约为20%，严重影响患者的身心健康[1]。目前临床上对乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者尚无有效的治疗方法，因此，寻找有效的治疗方法是临床工作者关注的问题。有研究发现，乳腺癌术后患者开展有效的抗阻力训练有利于改善上肢淋巴水肿程度，提高患者日常生活活动能力及生活质量[2]。鉴于此，北京大学深圳医院乳甲外科对乳腺癌术后患者采用系统化管理联合抗阻力训练，有效减轻了患者上肢淋巴水肿，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年6月至2018年12月北京大学深圳医院乳甲外科收治的85例乳腺癌术后患者为研究对象，纳入标准：(1)术后病理学检查确诊为原发性乳腺癌,并经手术治疗者；(2)患者年龄≥18岁且≤60岁，均为女性；(3)原发肿瘤-区域淋巴结-远处转移(tumor-node-metastasis,TNM)分期[3]为Ⅰ～Ⅲ期；(4)淋巴水肿分级[4]为Ⅰ～Ⅲ级；(5)经彩超证实无深静脉血栓形成；(6)研究经我院医学伦理委员会审批通过，患者对本次研究均知情同意,并有康复治疗意识；(7)患者有一定文化基础，理解本次研究内容。排除标准：(1)乳腺癌转移或复发的患者；(2)并发急性静脉血栓、心功能不全、急性炎症性疾病、不稳定型高血压及合并心、脑、肝、肾等重要脏器功能障碍者；(3)患侧上肢有神经损伤、骨折等影响功能锻炼的疾病患者；(4)治疗期间依从性较差，不能按要求完成治疗或失访者。按随机数字表法将85例患者分为干预组45例，对照组40例。干预组患者年龄26～58(45.7±8.2)岁；术侧：左侧24例，右侧21例；利手：左手3例，右手42例；TNM分期[3]：Ⅰ期7例，Ⅱ期32例，Ⅲ期6例；手术方式：改良根治术30例，全乳切除术8例，腋窝淋巴结清除术7例；学历：小学及初中31例，高中及以上14例。对照组患者年龄28～60(46.4±9.1)岁；术侧：左侧21例，右侧19例；利手：左手2例，右手38例；TNM分期：Ⅰ期5例，Ⅱ期29例，Ⅲ期6例；手术方式：改良根治术24例，全乳切除术10例，腋窝淋巴结清除术6例；学历：小学及初中29例，高中及以上11例。两组患者年龄、患侧、利手、TNM分期、手术方式及学历等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组患者给予系统化管理，包括：(1)术前详细了解患者一般情况，告知患者治疗方法、术式、效果及注意事项等，提高患者对疾病的认识。(2)术后给予切口护理，定时换药，防止切口感染；评估患者心理状态，给予有针对性心理疏导，缓解患者负面情绪，使患者保持乐观心态面对治疗。(3)指导患者进行肩关节、肘关节、腕部及手指活动，并进行术侧上肢按摩以促进淋巴回流。(4)对患者进行乳腺癌相关知识健康教育，使患者了解有关乳腺癌的治疗、预后等相关知识，叮嘱患者术后重视乳房卫生，并向患者发放乳房修复整容的医学资料，举例说明出院后康复较好的成功案例，以增强患者信心。共干预12周。

1.2.2 干预组患者在对照组系统管理的基础上开展抗阻力训练。于术后第4～6周第1次化疗开始时进行抗阻力训练，包括医院指导训练和居家训练。锻炼工具为哑铃， 包括直立划船式、哑铃弯举、哑铃耸肩和仰卧推举4个阻力锻炼动作，每次每个阻力动作重复8次，4个阻力动作为1组，每次训练2组，完成1组动作后休息2 min再进行下一组动作,每天2次，训练3～5次/周，共干预12周。初次锻炼时选用1磅(0.45 kg)哑铃，若锻炼第1周患者未出现不适或无水肿相关症状，第2周开始哑铃重量增加1磅。 (1)哑铃耸肩：患者自然站立，身体稍向前倾，目视前方，头部挺直，双手持握哑铃于身体两侧，并向上、向后用力耸肩，吸气时哑铃下降，呼气时完成，并缓慢还原至初始位置。耸肩时保持颈部挺直，避免用颈部发力，防止背部拱起。(2)仰卧推举：患者取仰卧位，双膝盖弯曲，双手持握哑铃，将哑铃放于耳朵旁；腿部、臀部及背部收缩，双手上举哑铃，停留15 s后将哑铃放下，动作完成。(3)哑铃弯举：患者站姿或坐姿，双脚并拢，挺直躯干，双手掌心向上分别持握哑铃于身体两侧，上臂保持不动，肘关节弯曲上举哑铃，随后缓慢放下至初始位置。(4)直立划船：患者取站姿，躯干挺直，两腿分开与肩同宽，双手持握哑铃于大腿前方，上臂保持不动，然后肘关节向上，将哑铃上提至肩关节高度，停留15 s后缓慢放下。训练时或训练后如患者出现疲劳、肌肉酸痛等不适感，则减少负重；如出现上肢明显水肿或剧烈疼痛，应立即停止训练并复查。训练过程中，应指导和鼓励患者，规范训练动作。患者在家自行训练时，叮嘱患者做好训练日记，记录训练时间、训练类型及完成的组数、次数、是否出现水肿、麻木、疼痛等不适症状。每周对患者进行1次电话随访，掌握患者在家训练情况，并解答患者训练时遇到的问题，指导患者合理把握运动量。

1.3 观察指标 (1)上肢淋巴水肿。观察两组患者干预前后上肢淋巴水肿程度[5]。轻度水肿：患侧上肢外周径与健侧比较增加<3 cm；中度水肿：患侧上肢外周径与健侧比较增加至5 cm，手背与前臂水肿较明显；重度水肿：患侧上肢外周径与健侧比较增大>5 cm，上肢关节活动受限。(2)上臂周径差。干预前后用皮尺测量患者双侧肘横纹上10 cm处周径，每侧测量3次，取平均值。(3)上肢体积差。干预前后采取水置换法测量[6]，让患者将上肢从手指至尺骨鹰嘴上20 cm放入装满水的圆柱形钢桶内，溢出的水的体积即为上肢体积，每侧测量3次，取平均值。(4)上肢淋巴流量。干预前后采用放射性核素测量患侧上肢淋巴流量，患者取仰卧位，双臂位于身体两侧，在患侧第一、二掌骨部皮下注射显像剂，然后采用单光子发射计算机断层成像仪(深圳市贝斯达医疗器械有限公司，型号：DBH-180)探头进行平扫，共采集20帧，60 s/帧，通过感兴趣区技术测量淋巴回流量。(4)癌因性疲乏。干预前后采用Piper的多维度疲乏量表[7]评价两组患者癌因性疲乏程度，量表内容包括行为、认知、感觉及情感4个方面，分值均为0～10分，总分40分，分值越高则癌因性疲乏程度越严重。(5)上肢功能。干预前后采用上肢运动功能评分量表[8]评价患者上肢功能，该量表包括上肢活动情况及疼痛程度两部分内容，均分为5个等级，分值为1～5分，分值越高则上肢功能越差。(6)生存质量。干预前后采用乳腺癌患者生命质量测定量表(Functional Assessment of Cancer Therapy-Breast，FACT-B)[9]评定两组患者生存质量，包括生理状况、情感状况、社会/家庭状况、功能状况及附加关注5个条目，分值越高则生存质量越好。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计数资料以百分率(%)描述，等级资料比较采用秩和检验；计量资料以(x±s)表示，比较采用t检验；以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者干预前后上肢淋巴水肿程度比较 干预前，两组患者上肢淋巴水肿程度比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，干预组上肢淋巴水肿程度轻于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者干预前后上肢淋巴水肿程度比较[n(%)]

2.2 两组患者干预前后双侧上臂周径差、双侧上肢体积差及上肢淋巴流量比较 干预前，两组患者双侧上臂周径差、双侧上肢体积差及上肢淋巴流量比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；干预后，两组患者双侧上臂周径差、双侧上肢体积差均低于干预前，并且干预组双侧上臂周径差、双侧上肢体积差均低于对照组(均P<0.05)；干预后，两组患者上肢淋巴流量高于干预前，并且干预组上肢淋巴流量高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者干预前后双侧上臂周径差、双侧上肢体积差及上肢淋巴流量比较(x±s)

组别n上肢淋巴流量(计数/s)干预前干预后t值P值干预组456.20±1.8015.30±3.5015.510<0.001对照组406.70±1.5011.40±2.909.104<0.001 t值1.3815.553P值0.171<0.001

2.3 两组患者干预前后上肢功能及癌因性疲乏评分比较 干预前，两组患者上肢功能、癌因性疲乏评分比较，差异无统计学意义(均P>0.05)；干预后，两组患者上肢功能、癌因性疲乏评分均低于干预前，并且干预组评分均低于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者干预前后上肢功能及癌因性疲乏评分比较(x±s，分)

2.4 两组患者干预前后生存质量评分比较 干预前,两组患者FACT-B量表的生理状况、情感状况、功能状况、社会家庭状况及附加关注评分比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；干预后，两组患者生理状况、情感状况、社会家庭状况及附加关注评分均高于干预前，并且干预组各项评分均高于对照组(均P<0.05)，而干预前后两组患者功能状况评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者干预前后FACT-B量表评分比较(x±s，分)

续表4

组别n附加关注干预前干预后t值P值干预组4512.36±3.4021.77±4.1611.749<0.001对照组4011.95±2.8714.79±3.553.935<0.001 t值0.5978.267P值0.552<0.001

3 讨 论

3.1 抗阻力训练有利于减轻患者上肢淋巴水肿程度 上肢淋巴水肿是乳腺癌术后常见的并发症，据统计，乳腺癌患者术后并发上肢淋巴水肿的比率为6%～70%，术后3年内发生率为35%，5年内发生率为42%[10]。乳腺癌术后上肢淋巴水肿的主要原因是手术时结扎了头静脉，导致血液回流障碍，加上手术需要清扫淋巴结而使淋巴管路堵塞，导致上肢淋巴水肿。此外，乳腺肿瘤的位置、手术方式、术后感染、放疗及腋窝积液等因素均可能引起上肢淋巴水肿。多数上肢淋巴水肿患者会有疲乏无力、肢体麻木、上肢功能障碍及外观异常等临床表现，严重影响患者身心健康。因此，探索乳腺癌术后上肢淋巴水肿的有效治疗方法，已受到国内外学者的关注。有研究发现[11]，乳腺癌术后患者进行抗阻力训练可减轻上肢淋巴水肿程度。本研究对乳腺癌患者在术后第4～6周(第1次化疗开始时)进行抗阻力训练，以哑铃为训练工具，进行直立划船式、哑铃弯举、哑铃耸肩和仰卧推举等动作训练，患者在医院化疗期间和居家均进行训练，结果显示，干预后干预组患者上肢淋巴水肿程度较对照组减轻(P<0.05) ，提示该方法可有效减轻乳腺癌术后患者上肢淋巴水肿程度。

3.2 抗阻力训练可增加上肢淋巴流量、减少上臂周径差、双侧上肢体积差 邱慧等[12]研究表明，上肢水肿与肌肉淋巴引流障碍有关。Bloomquist等[13]研究发现，进行抗阻力训练可减少患者皮下组织厚度，而肌肉厚度增加，通过肌肉泵作用引流淋巴液从而使上肢周径减少，而不会引起肿胀。本研究结果显示，干预组患者进行抗阻力训练后，上肢淋巴流液流量较干预前及对照组增加，双侧上臂周径差、双侧上肢体积差较干预前及对照组减少(均P<0.05) ，表明抗阻力训练可进一步增加上肢淋巴液流量，减少双侧上臂周径差、双侧上肢体积差，从而减轻淋巴水肿。

3.3 抗阻力训练可促进患者上肢功能恢复，减少癌因性疲乏 本研究结果显示，干预后干预组上肢功能评分低于对照组(P<0.05)，提示抗阻力训练有利于促进患者上肢功能恢复。乳腺癌患者术后易出现癌因性疲乏，这可能是因为患者长期处于焦虑、抑郁等应激心理状态，使患者抵抗力降低，机体功能失衡而导致疲乏症状[14-16]。本研究结果显示，干预后干预组患者的癌因性疲乏评分低于对照组(P<0.05)，表明抗阻力训练可有效缓解患者癌因性疲乏程度，其原因可能是通过抗阻力训练后患者上肢淋巴水肿得到缓解，各种不良心理状态得到释放，最终减轻癌因性疲乏症状。

3.4 抗阻力训练有利于提高患者生存质量 有研究显示，乳腺癌患者的5年生存率大于80%，带病生存期延长，患者对生存质量要求更高，但随着病情的进展会降低患者生存质量[17]。锻炼是提高乳腺癌患者生存质量的有效措施。Hagstrom等[18]研究发现，乳腺癌术后化疗患者进行抗阻力训练可提高患者生存质量。本研究结果显示，干预后干预组患者的生理状况、情感状况、社会家庭状况及附加关注评分均优于对照组(均P<0.05)，提示开展抗阻力训练可提高乳腺癌术后患者的生存质量。但干预前后两组功能状况评分比较无差异(P>0.05)，原因可能是乳腺癌患者术后处于化疗阶段，化疗药物导致的毒副反应而影响患者的功能状况。

综上所述，系统化管理联合抗阻力训练可有效减轻乳腺癌术后患者上肢淋巴水肿程度，增加上肢淋巴液流量，提高肢体功能，减轻癌因性疲乏，提高生存质量，值得临床推广应用。