术后不放置引流管在甲状腺癌术后患者快速康复中的应用

蒋义雪 周 倩 胡紫宜 苟菊香

(四川大学华西医院甲状腺外科，四川省成都市 610041，549056758@qq.com)

近年来，甲状腺癌发病率呈逐年上升趋势，其发病以女性为主，2018年全球癌症年报指出，甲状腺癌在女性中的发病率为5.1%(排名第5)，女性发病率是男性的4倍 ，并趋于年轻化[1]。甲状腺癌的主要治疗手段是手术治疗，由于甲状腺组织血供丰富且解剖位置特殊，一旦发生术后出血易压迫气管引起呼吸困难，甚至窒息。按照以往的经验，行甲状腺手术术后常规会在手术区域放置引流管，引流术区的渗血、渗液以及观察是否有出血等[2]。但近年来越来越多的学者对甲状腺术后常规放置引流管持反对意见，他们认为术后引流不能有效预防并发症的发生，甚至存在一些弊端[3-5]。此外，甲状腺手术切口位于颈部暴露区，甲状腺术后颈部美观是患者尤其是青年女性患者最关心的问题，放置引流管会增加切口瘢痕的发生率，影响美观。本研究探讨术后不放置引流管在甲状腺癌术后患者快速康复中的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2018年1～11月在我科初次手术治疗的250例分化型甲状腺癌患者。纳入标准：(1)行甲状腺腺叶切除或甲状腺全切+单侧或双侧中央区淋巴结清扫的患者；(2)均为初次行手术治疗；(3)无颈侧区淋巴结转移。排除标准：(1)行颈侧区淋巴结清扫的患者；(2)凝血功能异常者；(3)包块大于4 cm或合并巨大胸骨后甲状腺肿者；(4)合并高血压、糖尿病以及重要脏器功能损伤的患者。根据术后是否放置引流管分为观察组(未放置引流管)121例与对照组(常规放置1根引流管)129例。两组患者在性别、年龄、术前疼痛评分、术前睡眠评分、甲状腺切除范围等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法与观察指标 两组患者均由同一术者完成手术。对照组患者术后常规于切口放置1根负压引流管，观察组患者术后直接关闭切口。收集两组患者术后2 d内疼痛及睡眠治疗评分、手术时间、术后住院天数、术后并发症(包括出血、皮下积液、切口感染等)、住院总费用等资料。术后疼痛采用数字评分法评估，0分代表“无痛”，10分代表“最强烈的疼痛”；睡眠质量评估采用匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)进行，PSQI评分包含19个自评条目和5个他评条目，18个条目组成7个成分，每个成分按0～3个等级计分，总分范围为0～21分，得分越高说明患者睡眠质量越差，PSQI评分总分<7分则认为睡眠质量较好。

1.3 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料用(x±s)或M(P25，P75)表示，比较采用t检验或秩和检验；计数资料采用例数或百分比表示，比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

观察组患者手术时间、术后住院天数、住院费用、术后疼痛评分、术后睡眠评分均低于对照组(均P<0.05)。两组患者均未出现术后出血、伤口感染；对照组发生1例拔管后伤口积液，予以抽液治疗后愈合，观察组未出现伤口积液。见表2。

表2 两组患者观察指标比较(x±s)

3 讨 论

术后出血是甲状腺疾病手术之后最常见的并发症，发生率约为0.36%～4.2%[7]。由于甲状腺血供丰富，颈部空间狭小，且于气管前，术后出血容易压迫气道引起呼吸困难。临床上随着精细化解剖及专业的发展进步，甲状腺术后血肿的实际发生率为0.3%～3.0%，多数发生在术后2～6 h，尽管术后出血比例很小，但国内大部分医院的医生仍常规放置引流管[6，8]。

本研究结果显示，两组患者均未出现出血、伤口感染，对照组发生1例拔管后伤口积液，予以抽液治疗后愈合，观察组未出现伤口积液，这与其他学者[8-10]的研究结果相似，说明术后是否放置引流管并不会增加甲状腺手术术后出血等并发症的发生率。有学者提出“引流是宣告外科手术的不完善”的理论，术后血肿处理的关键在于术后严密监测和早期干预，而预防的根本则在于术中的严格止血，与引流无关[6]。由于学科的发展以及大家对审美的追求，甲状腺外科医生也在不断改变手术方式和引流的方式，由开始的引流条改到切口下方低垂处另开引流口，再到小切口侧方安置小口径引流管，但引流管管径逐渐缩小易导致血凝块堵塞引流管，达不到充分引流并观察是否出血的目的。术中彻底止血、术后24 h防止颈部剧烈活动是防止甲状腺术后出血的关键；颈部伤口不宜过分包扎，合理保护切口，术后密切观察患者伤口周围皮肤是否肿胀、青紫，认真听取患者主诉是观察术后是否出血和合并压迫症状的主要措施[11]。有研究表明负压引流在甲状腺术后没有必要，且可能增加并发症，对患者无益处[12]。Suslu等[3]认为术后放置引流管容易导致伤口感染，其可能与留置引流管从而增加逆行性感染的概率有关。两组患者均未出现术后出血及伤口感染，这可能与术中精细化的解剖、彻底止血、无菌操作以及安置引流管组术后引流管的早期拔出密切相关。

本研究结果显示，观察组患者手术时间、术后住院天数、住院费用、术后疼痛评分、术后睡眠评分均低于对照组(均P<0.05)。对照组患者术后疼痛评分高于观察组，这与引流管对皮肤及伤口的牵拉刺激有关，研究发现放置引流管会增加患者术后疼痛从而引起患者不适[13]。此外，睡眠是保证患者术后机体康复的重要修复机制，良好的睡眠能够有效地促进切口愈合，弥补术中体能消耗以及提高手术治疗的效果[14]。研究显示，甲状腺患者术后睡眠质量与手术方式、术后疼痛、住院天数密切相关，未放置引流管的患者术后少了引流管引起的不适以及疼痛的减轻，睡眠质量优于放置引流管组[15-16]。因此，在仅行甲状腺腺叶切除或甲状腺全切+单侧或双侧中央区淋巴结清扫的分化型甲状腺癌患者术后不放置引流管，可缩短住院时间和住院费用，促进患者术后快速康复。

综上所述，甲状腺癌患者术后不放置引流管可减少患者手术时间、术后住院天数、住院费用，降低术后疼痛，改善术后睡眠。但对于凝血功能异常的患者、包块大于4 cm或合并巨大胸骨后甲状腺肿患者及伴有侧区淋巴结转移的患者，应慎重选择。对仅行甲状腺腺叶切除或甲状腺全切+单侧或双侧中央区淋巴结清扫的分化型甲状腺癌患者术后不安置引流管是安全有利的。