四妙丸加味治疗早期湿热蕴阻型膝骨关节炎临床观察

许晓彤，谢心军，张 雄

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410007；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007）

膝骨关节炎，多见于中老年患者，具有较高的致残率［1］，对患者及家属造成了很大的心理及经济负担［2-3］，如何更好地预防以及延缓膝骨关节炎的发生发展是目前的主要研究方向。膝骨关节炎属中医“痹证”范畴，湖南地区多见湿热蕴阻型膝痹病。笔者以四妙丸加味治疗早期湿热蕴阻型膝骨关节炎，临床疗效满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 随机选取2017年9月至2019年6月于湖南中医药大学第一附属医院骨伤科门诊就诊的患者112例，根据随机数字表分为对照组和研究组各56例。对照组男30例，女26例；年龄39～60（46.3±2.3）岁；病程3～12（7.9±3.4）个月；BMI指数19～27.3（23.4±4.6）kg/m2；影像学分级：Ⅰ级35例，Ⅱ级21例。研究组男28例，女28例；年龄38～57（44.8±4.2）岁；病程3～11（8.2±1.8）个月；BMI指数18.3～26.9（22.9±3.8）kg/m2；影像学分级：Ⅰ级37例，Ⅱ级19例。两组患者在性别、年龄、病程、BMI值、影像学分级方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 中医诊断标准 根据《中医病证诊断疗效标准》中湿热蕴阻型膝骨关节炎诊断标准［4］：①膝关节疼痛；②挺髌试验阳性；③伴有局部发热、口干口苦、小便黄；④舌质红、苔黄腻，脉数。

1.2.2 西医诊断标准 临床诊断标准根据《骨关节炎诊断及治疗指南》［5］：①近1个月长时间有膝关节疼痛；②关节活动时有骨响声；③晨僵＜30min；④年龄≥40岁；⑤膝检查有骨性肥大；⑥X线片显示关节边缘骨赘。满足①②③④或①②⑤或①④⑤或①⑥可诊断。影像学标准采用Kellgren-Lawrence标准［6］，分为Ⅰ～Ⅳ级。

1.3 纳入标准 ①符合上述西医诊断标准；②影像学上分级属于Kellgren-LawrenceⅠ～Ⅱ级；③中医辨证分型属湿热蕴阻型；④BMI指数在18.1～27.9 kg/m2［7］。

1.4 排除标准 ①有严重内科基础疾病患者；②有风湿免疫性基础疾病的患者；③不接受研究方案的患者；④依从性差的患者。

2 方 法

2.1 治疗方法

2.1.1 对照组 予口服硫酸氨基葡萄糖胶囊（来进，永信药品工业股份有限公司生产，国药准字H20103549，每粒0.25g），口服，每次0.50g，每日3次。连续治疗1个月。

2.1.2 研究组 在对照组的基础上口服湖南中医药大学第一附属医院门诊中药房抓取并代煎的四妙丸的包装汤剂（每包200m l），早晚各1包，1周为1个疗程，连续治疗1个月后复查。四妙丸方药组成：黄柏、牛膝、薏苡仁、苍术，另根据患者自身具体情况随症加用木瓜、秦艽、红花、川芎、当归、骨碎补、鸡血藤、醋乳香、醋没药等。

两组治疗期间必须遵照医嘱：尽量不要下蹲，减少爬楼、爬山等运动，需坚持进行患肢股四头肌功能锻炼。

2.2 观察指标

2.2.1 膝关节疼痛评分 采用疼痛视觉模拟量表（VAS）［8］评分，观察治疗前、治疗1周后、治疗1个月后的治疗情况，共3次。测量方法：横线的左端为0，表示没有疼痛感；右端为10，表示剧烈的疼痛感；中间部分表示不同程度的疼痛。让患者根据自我感觉（大多数情况下近24 h内的切身感受）在横线上划记号，表示感受到的疼痛程度。

2.2.2 膝关节功能相关评价 采用西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）［9］，于治疗前、治疗1周后、治疗1个月后共3次评估两组患者膝关节的结构和功能。

2.3 疗效标准［10］治愈：疼痛、膝关节局部发热、口干口苦、小便黄等症状基本消失，膝关节活动正常，WOMAC总评分减少率≥95%。好转：疼痛、膝关节局部发热、口干口苦、小便黄等症状明显减轻，膝关节活动无明显受限，WOMAC总评分减少率≥30%，且＜95%。无效：疼痛、膝关节局部发热、口干口苦、小便黄等症状及膝关节活动无明显好转，WOMAC总评分减少率＜30%。

2.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件对数据进行统计学处理。连续型变量采用均数±标准差（）进行描述，当数据呈正态分布时，采用配对t检验比较同组治疗前后的值，并采用两个独立样本t检验比较两组数值；当数据呈偏态分布且方差不均匀时，比较采用矫正t检验；等级资料采用Ridit分析。P＜0.05表示差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组治疗前后VAS、WOMAC评分比较 两组治疗1周后、治疗1个月后的VAS评分、WOMAC评分与治疗前比较，均明显减少（P＜0.05）。治疗1周后、治疗1个月后，研究组在VAS评分、WOMAC评分方面均优于对照组，两组有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

3.2 两组疗效比较 见表2。

表1 两组治疗前后VAS、WOMAC评分比较（分，）

表1 两组治疗前后VAS、WOMAC评分比较（分，）

注：与同组治疗前比较，①P＜0.05；与对照组治疗后比较，②P＜0.05

组 别研究组对照组n 56 56时间治疗前治疗1周后治疗1个月后治疗前治疗1周后治疗1个月后VAS评分7.0±1.7 5.2±1.5①②3.7±1.4①②7.1±1.3 6.5±1.4①5.6±1.5①WOMAC总评分49.5±6.9 32.6±5.7①②23.6±4.6①②49.4±7.3 40.6±5.4①31.6±5.1①

表2 两组疗效比较（例）

4 讨 论

膝骨关节炎属中医“痹证”范畴，且湖南地区因其湿气重、温度高的气候特点，导致其地区湿热蕴阻型膝骨关节炎的患者偏多。四妙丸出自《成方便读》，具有清热利湿之效。四妙丸由二妙散（出自《丹溪心法》）加牛膝、薏苡仁组成，其中黄柏性寒，取其寒以胜热，可清热燥湿，尤善祛下焦肾与膀胱之湿热，为君药；苍术味苦性温，主入脾胃，可辛散苦燥，长于燥湿健脾，为臣药；怀牛膝活血通经，并可补肝肾、强筋骨，且可引药下行直达下焦；薏苡仁可清热祛湿舒筋，主治下焦湿热之两足麻痿肿痛，同为佐药。另可加用木瓜，其味酸、性温，归肝、脾经，故善于舒筋活络，且能祛湿除痹，尤为治湿痹筋脉拘挛之要药；秦艽味苦、性辛，质润而不燥，为“风药中之润剂”；因其性凉可清热，故为热痹之优选，且《神农本草经》有云：但凡风湿痹痛，无问寒热新久，均可配伍使用。

临床观察得知多数就诊的膝骨关节炎患者疼痛明显，且伴有舌质暗红，舌底脉络迂曲，兼有血瘀症状，血瘀郁久化热；中医学认为“湿瘀同源”，在清热祛湿同时，配合理气活血化瘀药物，能增强清热祛湿功效；故酌情加用少许红花、川芎、当归、鸡血藤，其中红花治以活血通经、散瘀止痛，川芎治以活血行气、祛风止痛，当归可补血活血，合用加强活血止痛之效；再佐以鸡血藤活血调经，舒筋活络，众药合奏，可加强活血祛瘀止痛之效。若患者痛甚，或加延胡索镇痛，痛更甚者再联合醋乳香、醋没药。《本草纲目》云“延胡索为专治一身上下诸痛之第一品药也”。乳香活血定痛，消肿生肌；没药散瘀止痛，消肿生肌；两药功效相似，常用醋炙，不同之处在于乳香偏于行气、伸筋，没药偏于散血化瘀，相须合用，共奏散血化瘀止痛之效。因患者多为年长，素体有肝肾亏虚之证，故加用骨碎补，其味苦，性温，归肝肾经，用于补肾强骨的同时，兼活血止痛。上述诸药合用可有效改善湿热蕴阻型膝骨关节炎症状。

目前已有研究表明，膝关节过度屈曲以及经常上下楼梯、爬山等运动会加剧膝关节软骨关节面磨损，加剧膝骨关节炎的进程［11］，故如何正确引导患者在日常生活中更好地保护膝关节尤为重要。谢心军主任医师在多年诊治膝骨关节炎患者过程中，提炼出“九字真决”，即不下蹲，少爬楼，多锻炼；不下蹲即尽量不做下蹲的动作；少爬楼即是减少上下楼梯、爬山等攀爬类运动，减轻膝关节的负担及磨损；多锻炼即是加强股四头肌的功能锻炼。通过加强股四头肌锻炼可阻断膝骨关节炎的进程［12］，常用的锻炼方法是股四头肌静力收缩锻炼，此种方法简单、易理解，不仅可以弥补患者进行股四头肌锻炼的场地要求，也增大了患者可以规律规范进行锻炼的概率。