加用自拟补肾活血方治疗多囊卵巢综合征不孕疗效观察

龚 倩，匡继林

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第二附属医院，湖南 长沙 410005）

多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是妇科常见的内分泌疾病中的一种，主要以高雄激素血症、稀发排卵或无排卵以及卵巢呈多囊样改变为特征，常伴有胰岛素抵抗和肥胖［1］。研究表明，多囊卵巢综合征在育龄期妇女中发病率高达6%～15%，是导致不孕症的主要原因之一［2-3］。PCOS的发病机制目前尚未阐明，但研究认为可能是由于遗传、环境、社会心理、内分泌等各种因素相互作用所致［1］。西医主要通过调节月经周期、降低雄激素水平、改善胰岛素抵抗以及诱发排卵治疗PCOS，但这些方法具有一定副作用，且在改善不孕方面的临床疗效并不理想。近年来随着中医的大力发展，中医药在治疗多囊卵巢综合征导致的不孕症方面发挥出独特优势，在临床上受到极大的重视［4］。本临床观察采用自拟补肾活血方联合炔雌醇环丙孕酮片、枸橼酸氯米芬来治疗40例多囊卵巢综合征导致排卵障碍性不孕的女性患者，取得了一定的临床疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2017年9月至2019年3月于湖南中医药大学第二附属医院妇科门诊就诊的多囊卵巢综合征导致排卵障碍性不孕的80例女性患者，按随机数字表法将其分为观察组和对照组，每组患者40例。对照组年龄22～35（28.16±3.20）岁，不孕病程1～5（2.55±1.24）年。观察组年龄23～35（28.6±3.82）岁，不孕病程1～5（2.43±1.17）年。两组患者的年龄、不孕病程比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 西医诊断标准采用2003年鹿特丹会议制定的PCOS诊断标准［5］：①稀发排卵或无排卵；②高雄激素的临床表现和（或）高雄激素血症；③卵巢多囊样改变:超声提示一侧或者双侧卵巢直径2～9mm的卵泡≥12个，和（或）卵巢体积≥10ml；④符合上述3项中任何2项者，并排除其他病因，即可诊断PCOS。不孕症西医诊断标准参照《妇产科学》第2版不孕症诊断标准［6］：女性正常性生活，未避孕至少12个月而未孕即可诊断。

1.2.2 中医诊断标准 参照《中药新药临床研究指导原则》［7］拟定肾虚血瘀证诊断标准。临床表现为婚久不孕，月经周期延后，甚或闭经，经色紫暗，有血块，头晕耳鸣，失眠多梦，五心烦热，腰膝酸软，舌质暗红，边有瘀点，苔薄，脉沉涩的患者即可诊断。

1.3 纳入标准 ①符合以上所述诊断标准者；②治疗期间有正常性生活，且未避孕者；③男性生殖系统正常者；④对所用药物无明显过敏反应者；⑤自愿签署知情同意书者。

1.4 排除标准 ①不符合以上所述诊断标准者；②存在其他因素（如子宫、输卵管、免疫性等）所致的不孕患者；③合并重要脏器功能不全及其他内分泌系统疾病者；④拒绝接受随访或全程治疗者；⑤拒绝签署知情同意书者。

2 治疗方法

2.1 对照组 患者在月经第5天开始睡前口服炔雌醇环丙孕酮片（拜耳医药保健有限公司广州分公司，国药准字J20140114），1天1次，1次1片，连续服用21天，在患者撤退性出血的第5天，继续下一个周期的治疗，连续服用3个月经周期。在第4个月经周期的第5天，开始口服枸橼酸氯米芬胶囊（上海衡山药业有限公司，国药准字H31021107）行促排卵治疗，1天1次，1次1片，连续服用5天，在月经第12天开始B超监测排卵，如卵泡直径＜14mm，则隔2天复查，如卵泡直径≥14mm，则隔1天复查，当卵泡直径≥18mm时，肌注注射用绒促性素（丽珠集团丽珠制药厂，国药准字H44020674）5 000 U，患者在注射绒促性素后1～2天内进行性生活，再做B超复查是否排卵，14天后行尿妊娠试验检测受孕情况，未受孕的患者重复第4个月经周期的治疗，最多连续3个月经周期。

2.2 观察组 在对照组的基础上加用自拟补肾活血方治疗。补肾活血方组成：当归15 g，川芎6 g，淫羊藿10 g，丹参10 g，菟丝子30 g，熟地黄10 g，生地黄10 g，赤芍10 g，女贞子10 g，墨旱莲10 g，川牛膝10 g，巴戟天10 g，益母草15 g，红花10 g，柴胡6 g，甘草6 g。用法：在月经周期第5天开始，1日1剂，水煎，分早晚温服，经期停用。连续治疗3个月经周期。

3 疗效观察

3.1 观察指标 观察治疗前后观察组和对照组的受孕情况，血清性激素水平和中医证候评分的变化情况。受孕情况:记录两组患者3个周期的临床妊娠率。血清性激素水平：分别于治疗前后撤退性出血的第2天采集晨起空腹静脉血3m l，采用放射免疫法检测血清中促卵泡素（FSH）、促黄体生成素（LH）和睾酮（T）水平。中医临床证候评分参照《中药新药临床研究指导原则》［7］，主要观察月经稀发、月经量色质、头晕耳鸣、失眠多梦、五心烦热、腰膝酸软6项中医症状，按无、轻度、中度和重度分别计为0分、1分、2分和3分。

3.2 统计学方法 采用SPSS 21.0软件进行统计学处理。计量资料采用均数±标准差（）表示，采用t检验；计数资料以百分比（%）表示，采用χ2检验；P＜0.05为差异具有统计学意义。

3.3 结果

3.3.1 两组治疗前后血清性激素水平变化 治疗前两组T、LH、FSH水平对比，差异无统计学意义（P＞0.05），两组治疗后T、LH水平较治疗前均明显下降（P＜0.05），且观察组优于对照组（P＜0.05）；但两组治疗后FSH水平与治疗前相比较无显著差异（P＞0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后血清性激素比较（）

表1 两组治疗前后血清性激素比较（）

注：同组治疗前后比较，①P＜0.05；与对照组治疗后比较，②P＜0.05

组 别观察组对照组n 40 40 T（nmol/L）治疗前2.95±0.24 2.97±0.29治疗后1.67±0.22①②1.84±0.21①FSH（m IU/m l）治疗前6.60±1.61 6.58±1.57治疗后6.73±1.71 6.62±1.67 LH（m IU/m l）治疗前17.60±3.52 17.65±3.59治疗后7.35±1.73①②10.18±2.14②

3.3.2 两组临床妊娠结果比较 在3个治疗周期内，观察组的临床妊娠率为85%，对照组为65%，观察组妊娠率高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组临床妊娠结果比较（例）

3.3.3 两组治疗前后中医证候评分比较 两组治疗前后比较，中医证候积分均明显降低（P＜0.05），说明两组患者经治疗后中医临床症状均较治疗前明显改善；治疗后观察组中医证候评分明显低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后中医证候评分比较（分，）

表3 两组治疗前后中医证候评分比较（分，）

注：同组治疗前后比较，①P＜0.05；与对照组治疗后比较，②P＜0.05

组 别观察组对照组n 40 40治疗前14.05±2.04 13.83±2.16治疗后4.30±2.08①②6.98±2.63①

3.4 安全性分析 两组患者在每一周期治疗结束后查肝肾功能等各项检查，结果均提示未见明显异常，且所有患者在服药期间未出现任何严重不良反应。

4 讨 论

多囊卵巢综合征是妇科常见的内分泌疾病，主要以高雄激素血症、稀发排卵或无排卵以及卵巢呈多囊样改变等为主要特征。炔雌醇环丙孕酮片通过抗下丘脑-垂体-卵巢的负反馈调节有效抑制LH分泌，使FSH以及LH值趋近正常，从而能够抑制卵巢源性雄激素的产生，并且还能增加肝脏雄性激素结合蛋白，竞争雄激素受体，抑制雄激素的活性，能较快地改善多毛、痤疮等高雄激素的临床表现［8-9］。并且炔雌醇环丙孕酮片还能抑制子宫内膜过度增生，有效调节月经周期，使激素水平保持稳定，从而能够促进排卵［10-12］。

枸橼酸氯米芬胶囊能够强化下丘脑的分泌状况，减轻垂体分泌促性腺激素的抑制作用，从而提高LH和FSH的生成，促进卵泡发育［13］。但是使用枸橼酸氯米芬胶囊促排卵存在发生未破裂卵泡黄素化综合征的风险，因此常辅以绒促性素，以对排卵进行强化，促使卵泡破裂，提高妊娠率［14-15］。因此联合使用炔雌醇环丙孕酮片和枸橼酸氯米芬胶囊能够治疗多囊卵巢综合征导致的不孕。

PCOS属于中医学不孕、闭经、月经后期等范畴，与肾关系密切，主要病机为肾气不足，气血冲任失调［16］。《素问·上古天真论》记载：“女子七岁，肾气盛，齿更发长。二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”由此可见肾气盛是生育的前提，肾气足则月经正常、顺利排卵。若肾气不足，天癸不充，可导致冲任二脉空虚，气血运行不畅，阻碍卵泡的正常发育和顺利排出，最终引起月经稀发、闭经和不孕。因此补肾活血是其主要治疗原则。自拟补肾活血方为匡继林教授根据多年临床经验总结所得，方中川芎、当归、熟地黄、赤芍为四物汤基本方，又含补肾阳之淫羊藿、菟丝子、巴戟天，补肾阴之女贞子、墨旱莲、川牛膝，行气活血之丹参、益母草、红花，疏肝理气之柴胡，甘草调和诸药。此方肾阴、肾阳双补，可谓“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”，配合行气活血药，可调达气血，使冲任通畅。本临床研究表明，观察组血清性激素水平改善优于对照组，观察组妊娠率明显高于对照组，治疗后观察组中医证候评分明显低于对照组（P＜0.05）。

综上所述，采用自拟补肾活血方联合炔雌醇环丙孕酮片、枸橼酸氯米芬来治疗多囊卵巢综合征导致的不孕能够改善血清性激素水平，降低患者的中医证候评分，提高妊娠率。