加服心通协定方治疗冠心病左室舒张功能不全临床观察

彭 猛，刘 晨，董庆童，顾 宁

（1.高邮市中医医院，江苏 高邮 225600；2.南京中医药大学第三附属医院，江苏 南京 210001）

左室舒张功能降低是心脏功能的退行性表现，多见于早期冠心病患者，是冠心病的高危因素，心脏舒张功能异常主要与心肌缺血和心肌肥厚有关，绝大多数的冠心病患者存在左室舒张功能障碍［1-2］。冠心病左室舒张功能不全的早期诊断及治疗，有助于改善患者的临床症状、体征及远期预后。笔者采用常规西药联合心通协定方治疗冠心病左室舒张功能不全气虚血瘀型患者，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 西医标准 ①冠心病诊断参照《临床实用心血管病学》［3］中“冠心病稳定性心绞痛”诊断标准。②左室舒张功能不全诊断参照《慢性心力衰竭诊断治疗指南》诊断标准［4］：有心功能不全的症状和体征；左室收缩功能正常，左室射血分数（LVEF）≥45%；舒张早期二尖瓣血流峰值（Emax）/舒张晚期二尖瓣血流峰值（Amax），即E/A比值，E/A≥1为正常，E/A＜1为左心室舒张功能不全。③心功能分级参照纽约心脏协会（NYHA）的标准［5］。

1.2 中医标准 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》［6］中“胸痹心痛气虚血瘀证”辨证标准拟定。主症：胸痛胸闷，固定不移，心悸气短，动则益甚；次症：神疲，倦怠乏力，面色紫暗；舌脉：舌淡，紫暗或有瘀点瘀斑，苔薄白，脉弱。凡具备主症中任意3项、次症中任意2项及舌脉表现者可诊断为气虚血瘀证。

1.3 排除标准 超声心动图提示左室收缩功能严重障碍；严重心血管疾病（如急性心肌梗死）、肝肾功能不全、过敏体质、处于妊娠期或哺乳期妇女者。

1.4 一般资料 观察对象为我院2015年1月至2019年3月收治的冠心病左室舒张功能不全气虚血瘀型患者80例，采用随机数字表法分为2组，对照组40例，男23例，女17例；年龄46～73（62.8±2.4）岁；病程5～9（7.0±1.2）年；NYHA心功能分级：Ⅱ级15例，Ⅲ级17例，Ⅳ级8例。观察组40例，年龄45～74（62.6±2.3）岁；男22例，女18例，病程4～10（7.2±1.4）年；NYHA心功能分级：Ⅱ级13例，Ⅲ级20例，Ⅳ级7例。两组一般资料基线水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 采用常规西医治疗，如低盐低钠饮食、低流量吸氧、应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素转换酶受体抑制剂（ARB）、β-受体阻滞剂及对症处理。

1.5.2 观察组 在对照组西医治疗基础上予中医益气活血、豁痰化瘀、行气止痛治疗，加用心通协定方（组成：法半夏10 g，郁金10 g，地龙10 g，红花10 g，瓜蒌仁15 g，川芎10 g，延胡索10 g，三七8 g，生晒参15 g，桂枝10 g；上药共研为细末，装入胶囊），5剂，每次4粒，每日3次口服。

两组均连续治疗1个月。

1.6 观察指标 ①实验室指标：治疗前后检测两组血清NT-proBNP（N端前脑钠肽）。②心功能指标：采用美国西门子Antares型彩色多普勒超声心动图仪检测左室舒张功能指标，记录舒张期二尖瓣血流频谱，测量舒张早期二尖瓣血流峰值（Emax）、舒张晚期二尖瓣血流峰值（Amax）及两者之比值（E/A），E峰减速度时间（DT）。

1.7 疗效标准 ①中医证候疗效标准参照《中药新药临床研究指导原则》［6］。中医证候包括胸痛、胸闷气短、心悸。中医证候计分标准：0分为无症状；1分为稍有症状、程度轻微；2分为经常有症状；3分为症状明显影响工作或生活质量。显效：中医证候总积分减少＞70%；有效：中医证候总积分减少30%～70%；无效：中医证候总积分减少＜30%；加重：中医证候总积分增加10%以上。②临床疗效标准参照文献［7］制定。显效：治疗后心力衰竭症状或体征消失，心功能达到1级或提高2级者；有效：心功能提高1级者；无效：未达到有效标准或恶化者。

1.8 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。

2.2 两组中医证候疗效比较 见表2。

2.3 两组治疗前后左室舒张功能指标比较 见表3。

表1 两组临床疗效比较（例）

表2 两组中医证候疗效比较（例）

表3 两组治疗前后左室舒张功能指标比较（）

表3 两组治疗前后左室舒张功能指标比较（）

注：与同组治疗前比较，①P＜0.05；与对照组治疗后比较，②P＜0.05

组 别观察组对照组n 40 40时 间治疗前治疗后治疗前治疗后Emas（cm/s）47.02±10.04 72.36±11.06①②44.38±11.40 56.28±10.05①Amas（cm/s）73.34±17.34 50.22±10.04①②74.26±17.02 68.16±14.08 E/A 0.66±0.14 1.31±0.44①②0.68±0.42 0.84±0.27 DT（ms）250.3±32.01 164.0±25.49①②247.2±25.44 215.1±20.54①NT-proBNP（ng/L）455.16±15.82 206.54±12.54①②442.28±13.83 285.54±11.54①

3 讨 论

舒张功能不全是指在左心室收缩功能正常情况下，由于心脏主动松弛功能受损，被动充盈或扩张能力下降，而致心室松弛性和顺应性降低，左心室充盈减少和充盈压升高，最终导致肺循环或体循环淤血的一组临床综合征［8-9］。左室舒张功能障碍性心力衰竭（DHF）的治疗多为经验性和对症性，主要包括病因治疗（改善心肌缺血）和对症治疗（β受体阻滞剂、钙拮抗剂和ACEI/ARB）。传统利尿剂、扩血管治疗往往有害而无益。冠心病左室舒张功能不全具有心力衰竭的共性，但在原发基础病及发病机制方面，又区别于收缩性心力衰竭，其病理基础为冠状动脉粥样硬化后所致心肌缺氧缺血，故中医辨证施治上有其特性。

根据冠心病左室舒张功能不全的临床表现，可归属于中医“胸痹”“喘证”等范畴，中医认为胸痹的病机关键在于“阳微阴弦”，病位在心，本虚以气虚、阴亏、阳虚为主；标实以血瘀、气滞、寒凝、痰阻、水停多见，应治以辛温通阳为法。临床常相兼为病，或表现为本虚标实。翁维良教授曾总结全国十二家医院冠心病诊治情况，提示本病病机特点是本虚标实，本虚以心气阳虚多见，标实主要是痰浊、血瘀、气滞，常常虚实互见，而气虚血瘀是最基本的病机，也是冠心病最主要的病因病理［10］。心通协定方是我院董庆童老中医根据冠心病虚实病机研制的协定方，可兼顾虚实两方面，主治冠心病气虚血瘀证或兼有痰阻气滞。方中生晒参大补元气、补肺健脾，瓜蒌仁宽胸散结、润肠通便，合为君药；辅以臣药三七活血不留瘀、化瘀不伤正、兼有补益作用，半夏燥湿化痰、和胃止呕，地龙活血利尿消肿，川芎、红花活血化瘀，延胡索行气止痛；佐以桂枝发汗解肌、助阳化气、温通经脉、痰饮得温药则化，郁金行气消滞解郁、凉血破瘀，以防诸药温燥太过耗气伤津。临床药理研究表明［11］，生晒参、桂枝、地龙有强心抗利尿作用；半夏对室性心律失常有明显对抗作用；瓜蒌有扩冠、抗心肌缺血作用；三七有抗血小板聚集、溶栓、抗心律失常、降低心肌耗氧量作用；川芎、红花具有扩张冠状动脉、增加冠脉血流、改善心肌血氧供应、降低心肌耗氧量、改善微循环、抗栓等作用；郁金具有抗栓、降纤作用；延胡索具有扩张冠脉、增加冠脉血流、提高耐缺氧能力、抗心肌缺血作用。诸药合用共奏抗栓、扩冠、抗心肌缺血、降低心肌耗氧量、强心之功。

本研究结果显示，治疗后心通协定方观察组EPFV、APFV、E/A、DT及NT-proBNP指标改善程度比对照组显著，左室舒张期早期E峰速率增加，舒张晚期A峰速率降低，E/A比值增加，血清NT-proBNP指标下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。现代医学认为［12］，冠心病早期舒张功能受损不全易导致左室舒张期充盈压升高，舒张早期快速充盈血流量减少，心脏彩色多普勒检查可见EPFV峰值降低，而APFV峰值增高，E/A比值小于1。且血清NT-proBNP主要由心室细胞合成和分泌，对诊断心力衰竭的敏感性和特异性较BNP更髙，可以更准确地反映心力哀竭的严重程度，并可以作为指导心力衰竭治疗效果的监测目标［13］。心力衰竭患者NT-proBNP水平显著升高或居高不降，或降低幅度＜30%，均预示再住院和死亡风险增加［14］，反之，治疗后水平下降提示心功能改善。根据本研究结果，提示具有益气活血、豁痰化瘀、行气止痛作用的心通协定方在冠心病早期舒张功能不全的改善方面有较好疗效。且研究结果显示，观察组治疗后患者中医症状明显好转，总有效率达90%；患者心衰症状及体征明显好转，显效率达50%，差异有统计学意义（P＜0.05）。体现了中药治疗心力衰竭方面的综合优势，既可以改善临床检查指标值，又可以改善患者心衰症状及体征，尤其可改善患者胸闷气短等症状，提高运动耐量，改善生活质量，减少再住院率。本临床观察结果与国内一些中医药治疗冠心病及心力衰竭的临床研究结果相一致［15-16］。但需要说明的是，本研究发现治疗后临床疗效组间比较差异不明显（总有效率比较P＞0.05），考虑与样本量较小、观察期相对较短等因素有关，尚待大样本、随机对照的临床试验证实。

总之，冠心病左室舒张功能不全患者在常规西医治疗基础上加用心通协定方中西医结合治疗，能有效改善舒张功能障碍，改善临床表现，提高运动耐量，改善生活质量，减少再住院率，而且患者依从性较好，长期应用安全性高、无明显不良反应。